Nevėžinės kilmės lėtinio skausmo sindromo farmakoterapija

N.V. Sturovas
PFUR, Bendrosios ir klinikinės farmakologijos katedra, Maskva

Lėtinio skausmo sindromas (CHS) yra daugelio ligų klinikinio vaizdo komponentas, lemiantis aukštą jo paplitimą: vien JAV LŠL serga maždaug 86 milijonai žmonių, o metiniai socialiniai ir ekonominiai nuostoliai, susiję su KŠL gydymu ir negalia, yra 90 milijardų. dolerių [1, 2]. Žinios apie LŠL patofiziologinius mechanizmus ir platesnį kai kurių vaistų nuo epilepsijos (AED) ir antidepresantų (AD) vartojimą šioje situacijoje leis suteikti pacientams geresnę medicininę priežiūrą [2]..

Skausmo sindromų tipai

Atliekant diferencinę nevėžinės kilmės skausmo sindromų diagnozę, svarbu atsiminti pagrindinius ūminio ir lėtinio skausmo skirtumus: Ūmus skausmas yra evoliucinis gynybos nuo ekso- ar endogeninių pažeidimų mechanizmas, kurį perduoda nocicepcinė sistema. Lėtinis skausmas dažnai reiškia nepakankamai aukštą, ilgalaikį ir nuolatinį atsaką į tam tikrus žalingus veiksnius. Jis gali būti perduodamas tiek nocicepciniu būdu, tiek ir egzistuoja remiantis patologine interneuronine impulsų cirkuliacija, daugiausia centriniu lygmeniu (neuropatinis skausmas). Remiantis šiomis sąvokomis, analgetikai arba nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) tradiciškai naudojami gydant nocicepcinį skausmą. Neuropatiniam skausmui gydyti naudojami vaistai, veikiantys neurotransmiterių sistemą (BP ir PEP) [3]..

Pacientai, kuriems yra neuropatinio skausmo sindromas, skundžiasi deginimo, susiuvimo, šaudymo ar skausmo skausmais, kuriuos lydi drebulys, parestezijos ir tirpimo pojūtis. Būdinga allodinija - skausmo jausmas, kurį sukelia normalūs neskausmingi dirgikliai. Skausmas paprastai sustiprėja naktį ar mankštos metu.

Nustatant nevėžinės kilmės LŠL, būtina nustatyti, kokį jo tipą (periferinis neuropatijos skausmas, centrinės neuropatijos skausmas ar skausmas, nesusijęs su neuropatija) turi pacientas, kuris turės įtakos terapinei taktikai (1 lentelė)..

1 lentelė. Nevėžinės kilmės lėtinio skausmo sindromo priežastys [4]

Periferinis neuropatinis skausmasCentrinis neuropatinis skausmasSkausmas, nesusijęs su neuropatija ar neuropatijos skausmu (neuropatijos skausmo elementai gali sutapti su pagrindine simptomatika)
  1. Kompleksinis vietinio skausmo sindromas
  2. ŽIV neuropatija
  3. Idiopatinė periferinė neuropatija
  4. Infekcija
  5. Metaboliniai sutrikimai
  6. Alkoholis, toksinai
  7. Diabetinė neuropatija
  8. Maistinių medžiagų trūkumas
  9. Nervo suspaudimas
  10. Fantomo galūnių skausmas
  11. Postherpetinė neuralgija
  12. Trigeminalinė neuralgija
  1. Išsėtinė sklerozė
  2. Mielopatija
  3. Parkinsono liga
  4. Skausmas po insulto
  1. Artritas
  2. Osteoartritas
  3. Lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas
  4. Lėtinis kaklo skausmas
  5. Fibromiolgija
  6. Potrauminis skausmas

TCA ir PEP veikimo mechanizmas

Skausmo impulsų perdavimas per nugaros smegenis ir smegenis atliekamas dalyvaujant sužadinimo ir slopinimo neuromediatoriams, be to, jį riboja natrio ir kalcio kanalų aktyvumas. Norepinefrinas, serotoninas ir, plačiau, gama-aminosviesto rūgštis (GABA) yra fiziologiniai skausmo perdavimo slopintojai. Antidepresantai ir vaistai nuo epilepsijos malšina skausmą veikdami šiuos neurotransmiterius ir jonų kanalus (2 lentelė)..

2 lentelė. Kraujospūdžio ir PEP veikimo mechanizmai sergant LŠL [5]

Veiksmo mechanizmasNarkotikai
Norepinefrino neuronų reabsorbcijos slopinimasTCA (antriniai aminai): desipraminas, Nortriptilinas
Norepinefrino ir serotonino neuronų reabsorbcijos slopinimasTCA (tretiniai aminai): amitriptilinas, imipraminas
„Nauji“ antidepresantai: venlafaksinas, duloksetinas
Ciklobenzaprinas
Natrio kanalo blokadaPEP: karbamazepinas (Finlepsinas), gabapentinas, lamotriginas
Kalcio kanalų blokadaPEP: gabapentinas, pregabalinas
„GABAergic“ perdavimo gerinimasPEP: karbamazepinas (Finlepsinas) antispazminiai vaistai: baklofenas
Pastaba: TCA yra tricikliai antidepresantai.

TCA veikia skausmo perdavimą nugaros smegenų lygyje, slopindami norepinefrino ir serotonino, kuris kaupia ir slopina skausmo impulsų, pakartotinį įsisavinimą. Agonizmas H1-histamino receptoriai ir su tuo susijusi sedacija koreliuoja su TCA analgetiniu poveikiu. Amitriptilinas taip pat veiksmingas pacientams, kuriems yra ūmus skausmas [6].

TCA galima patogiai padalyti į antrinius ir tretinius amino darinius. Antriniai aminai (nortriptilinas, desipraminas) gana selektyviai blokuoja norepinefrino pasisavinimą neuronuose. Tretiniai aminai (amitriptilinas, imipraminas) praktiškai vienodai slopina norepinefrino ir serotonino traukulius, be to, turi ryškų anticholinerginį poveikį [2]..

„Nauji antidepresantai“ venlafaksinas ir duloksetinas slopina norepinefrino ir serotonino pasisavinimą neuronuose nepaveikdami kitų neuroreceptorių, įskaitant tuos, kurie neturi anticholinerginio poveikio. Bupropiono veikimo mechanizmas yra susijęs su dopamino reabsorbcijos blokada (kiti vaisto veikimo mechanizmai nėra visiškai suprantami) [2]..

AED slopina sužadinimą neuronuose ir sustiprina slopinimo procesus. Šie vaistai veikia nuo įtampos priklausomus (natrio ir kalcio) ir nuo ligando priklausomus jonų kanalus, specifinius gliutamato ir N-metil-D-aspartato receptorius, taip pat sužadina glicino ir GABA receptorius (3 lentelė) [7]. Kai kuri informacija apie vaistus, kurie gali būti vartojami sergant CHD, pateikta 3 lentelėje.

3 lentelė. Antidepresantai ir AED, naudojami CHD [7]

VaistasDozėNepageidaujamos reakcijos (nepageidaujamos reakcijos), kontraindikacijos, komentarai
Antidepresantai
TCANPD: burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, sedacija, svorio padidėjimas
Amitriptilinas, imipraminas10-25 mg; pritraukti 10–25 mg per savaitę iki 75–150 mg dozės naktįPaskelbtas anticholinerginis poveikis, negali būti naudojamas senatvėje
Desipraminas, Nortriptilinas25 mg ryte arba naktį; padidinti per parą 25 mg per savaitę iki 150 mg per parąMažiau ryškus anticholinerginis poveikis
SIONZS
Fluoksetinas, paroksetinas10–20 mg per parą, iki 80 mg per parą sergant fibromialgijaNPD: pykinimas, sedacija, sumažėjęs lytinis potraukis, galvos skausmas, svorio padidėjimas; CHD poveikis silpnas
„Nauji“ antidepresantai
Bupropionas100 mg per parą, kaupiama 100 mg per savaitę iki 200 mg 2 r / dienąCPD: nerimas, nemiga ar sedacija, svorio metimas, traukuliai (daugiau kaip 450 mg per dieną)
Venlafaksinas37,5 mg per parą, padidinkite 37,5 mg per savaitę iki 300 mg per parąNPD: galvos skausmas, pykinimas, padidėjęs prakaitavimas, sedacija, arterinė hipertenzija, traukuliai; serotonerginį poveikį, kai dozė mažesnė nei 150 mg per parą; serotonino ir noradrenerginį poveikį, kai dozė didesnė kaip 150 mg per parą
Duloksetinas20–60 mg per parą 1-2 dozėmis depresijai gydyti, 60 mg per dieną fibromialgijai gydytiNPD: pykinimas, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, galvos svaigimas, nemiga
PEP
1 karta
1 karbamazepinas (finlepsinas)200 mg / dieną, padidinkite 200 mg / savaitę iki 400 mg 3 r / dieną (1200 mg / per dieną).NPD: galvos svaigimas, diplopija, pykinimas, aplastinė anemija
Fenitoinas100 mg naktį, dozė kas savaitę padidėjo iki 500 mg naktįNPD: pykinimas, galvos svaigimas, ataksija, neryški kalba, nerimas, kraujodaros sutrikimas, hepatotoksiškumas
2 karta
Gabapentinas 1100-300 mg naktį, padidinkite 100 mg kas 3 dienas iki 1800-3600 mg per parą 3 dozėmisNPD: mieguistumas, nuovargis, galvos svaigimas, pykinimas, sedacija, svorio padidėjimas
1 pregabalinas150 mg prieš miegą sergant diabetine neuropatija; 300 mg du kartus per parą sergant poodine neuralgijaNPD: mieguistumas, nuovargis, sedacija, galvos svaigimas, pykinimas, svorio padidėjimas
Lamotriginas50 mg per parą, padidinkite po 50 mg kas 2 savaites iki 400 mg per parąNPD: mieguistumas, vidurių užkietėjimas, pykinimas, retai gyvybei pavojingos odos reakcijos
Pastaba. 1 - vaistai, patvirtinti JAV neuropatiniam skausmui gydyti.

Klinikinis kraujospūdžio ir PEP veiksmingumas sergant LŠL

Neuropatinis skausmas

TCA veiksmingumas gydant neuropatinį skausmą patvirtintas klinikiniais tyrimais. Kiti BP rodo kintamą šios patologijos poveikį. Taigi neselektyvus kraujo spaudimas arba kraujospūdis, turintis noradrenerginį aktyvumą, yra efektyviausias esant neuropatiniam skausmui. Amitriptilinas ir nortriptilinas turi didžiausią viso kraujo spaudimo įrodymų bazę gydant neuropatinius ir neneuropatijinius skausmo sindromus [8]. TCA poveikis koreliuoja su jų antidepresantu [9]. Serotonerginį aktyvumą sukeliantys vaistai (pvz., Fluoksetinas) paprastai yra neveiksmingi gydant LŠL.

Tradiciškai AED naudojamas gydant pacientus, kuriems yra neuropatijos skausmas, o pirmosios kartos vaistas karbamazepinas vartojamas dažniau nei kiti, ypač esant trigeminalinei [10] ir poherpetininei neuralgijai [11], taip pat esant skausmo sindromui, susijusiam su diabetine neuropatija [12]. Skirtingų autorių teigimu, skausmas, atsirandantis dėl trigeminalinės neuralgijos, skiriasi 58–90%, o diabetinės neuropatijos atveju siekia 63%, o tai kartu su ekonominiu prieinamumu lemia platų vaisto vartojimą sergant šiomis ligomis [13,14]..

II kartos AED taip pat turi įtikinamą pagrindą veiksmingumui gydant neuropatinį skausmą. Klinikinių tyrimų metu gabapentinas buvo veiksmingesnis už placebą pacientams, sergantiems diabetine neuropatija [15] ir pooperacine neuralgija [16]. Pregabalinas turi panašių savybių [17, 18].

Įrodyta, kad lamotriginas veikia trigeminalinę neuralgiją [19], neuralgiją, susijusią su ŽIV infekcija [20] ir skausmo sindromą po insulto [21]. Vaistas yra neveiksmingas pacientams, kuriems būdingas nespecifinis ugniai atsparus neuropatinis skausmas [22]. Ilgalaikį lamotrigino vartojimą riboja gyvybei pavojingų odos reakcijų rizika.

Kraujospūdis ir PEP paprastai yra panašūs į CHD veiksmingumą; vienintelės savybės yra šių grupių vaistų vartojimas ir toleravimas [23]. Įvairių metaanalizių, lyginančių BP ir PEP, duomenys svyruoja nuo reikšmingų skirtumų iki tokių skirtumų gydant neuropatinį skausmą [24, 25]. Pavyzdžiui, viename dvigubai aklo atsitiktinių imčių tyrimo metu gabapentino ir amitriptilino veiksmingumo ar toleravimo skirtumų nerasta [26]..

Neneuropatiškas skausmas

Daugeliu atvejų TCA yra veiksmingi esant įvairiems neneuropatiškiems skausmo sindromams (nors jų veikimo sunkumas laikui bėgant gali sumažėti) [27], likusi BP ir PEP veikla tokiomis sąlygomis neparodo.

AD yra vidutinis efektyvumo laipsnis sumažinant skausmą ir nerimą, gerinant miegą ir bendrą pacientų, sergančių fibromialgija, būklę. Dėl klinikinės baigties vertinimo kriterijų nenuoseklumo sudėtinga palyginti įvairių fibromialgijos gydymo schemų analizę. Daugelis tyrimų rodo daugumos kraujo spaudimo, trankvilizatorių, ciklobenzaprino ir NVNU poveikio palyginamumą, tačiau pastebimas didelis amitriptilino aktyvumas [28]..

Fluoksetinas daro didelę įtaką skausmo sindromui, susijusiam su fibromialgija, vartojant 80 mg per parą dozės, ir tokio poveikio 20 mg per parą dozei nedaro [29]. Ciklobenzaprinas (raumenis atpalaiduojantis produktas, kuris yra triciklinis junginys) turi silpną poveikį fibromialgijai [30]..

Tarp PEP, duloksetinas [31] ir pregabalinas [32] yra laikomi veiksmingais fibromialgijos veiksniais..

BP turi reikšmingą (bet silpną) poveikį lėtiniams apatinės nugaros dalies skausmams [33]. Mažiausiai poveikį daro kraujospūdis, kuriame vyrauja serotonerginis aktyvumas.

Kraujo spaudimo ir PEP veiksmingumo kitose neneuropatijose (įskaitant osteoartritą, reumatoidinį artritą) klausimą reikia toliau tirti. Yra duomenų iš nedidelių metodinių išlaidų tyrimų, pagal kuriuos, vartojant šiuos vaistus 26–68% pacientų, skausmo sindromo sunkumas sumažėja perpus [34]..

Skausmą malšinantys antidepresantai

Svarbų vaidmenį šiuolaikinėje skausmo terapijoje vaidina tricikliai ir kiti antidepresantai, turintys savybę pagerinti serotonerginį perdavimą, kurio trūkumas yra svarbus tiek depresijos, tiek lėtinio skausmo patogenezėje..

Taip pat naudojami MAO inhibitoriai, ličio karbonatas, antipsichoziniai vaistai ir psichostimuliatoriai..

Lentelėje pateikiamos psichotropinių vaistų skyrimo nuo ūminio ir lėtinio skausmo diagnostinės indikacijos.

Diagnostinės indikacijos skirti psichotropinius vaistus nuo ūminių ir lėtinių

Renkantis analgetikus, gali būti svarbios tiek kokybinės skausmo savybės, tiek jo kilmė..

Taigi, pavyzdžiui, esant kaulų skausmui, esant piktybiniams navikams, NVNU ir L-DOPA yra veiksmingi; esant deferencijos skausmui - tricikliai antidepresantai; skausmui malšinti - antikonvulsantai (pirmiausia karbamazepinas), skausmingam nervų suspaudimui - steroidai. Šie vaistai gali būti naudojami kaip pagrindiniai ar papildomi.

Pastaraisiais metais antihipertenziniai vaistai klonidinas ir guanfacinas buvo sėkmingai naudojami kaip vegetatyviniai stabilizatoriai ir tam tikru mastu analgetikai..

Svarbiausia yra sumažinti simpatinį poveikį, veikiant centrinius a2-adrenerginius receptorius ir sumažinti norepinefrino išsiskyrimą iš nervų galūnių. Šie vaistai yra laikomi pasirinktais vaistais, ypač esant apatinių galūnių okliuziniams pažeidimams, ypač skiriant juos epiduriniu būdu..

Mes neturime pamiršti apie antispazminius vaistus, anticholinerginius vaistus (belladonna, atropiną, ciklodolį ir kt.), Vaistus, gerinančius miokardo kraujotaką (nitratus, kalcio kanalų blokatorius), vaistus, atpalaiduojančius lygiųjų raumenų skaidulas (tuos pačius antikochininerginius vaistus, bet spa, dihidrintus alkaloidus). skalsiai - vazobral, redergin ir kt.).

Skausmo sindromų gydymas antidepresantu venlafaksinu

A.B. Danilovas, O. K. Raimkulova

Skausmo sindromams gydyti buvo naudojami antidepresantai, kurie pirmiausia apima triciklį antidepresantą amitriptiliną. Deja, jo vartojimas skausmo sindromams yra ribotas dėl šalutinio poveikio. Atsižvelgiant į tai, specialistų dėmesį patraukė naujos kartos vaistai, ypač venlafaksinas, kurio saugumas yra palankesnis. Šioje apžvalgoje apibendrinami klinikiniai ir patofiziologiniai duomenys apie šio vaisto vartojimą įvairiems skausmo sindromams gydyti..

Antidepresantų vartojimas lėtiniam skausmui malšinti

Pagrindinis depresinis sutrikimas ir generalizuotas nerimo sutrikimas dažnai yra susiję su lėtinio skausmo sindromais. Tokių sindromų pavyzdžiai yra nugaros, galvos, virškinimo trakto ir sąnarių skausmai. Be to, labai sunku gydyti daugelį skausmo sindromų, nesusijusių su depresijos ir nerimo sutrikimais (diabetinė ir poherpetinė neuralgija, vėžio skausmas, fibromialgija)..

Klinikai ilgą laiką pastebėjo ryšį tarp pagrindinio depresijos sutrikimo ir generalizuoto nerimo sutrikimo su skausmingais ir neskausmingais fiziniais simptomais. Tarptautinis tyrimas parodė, kad pirminio tyrimo metu 69% pacientų, sergančių didžiausia depresija, turėjo tik fizinius nusiskundimus ir neturėjo nė vieno. psichopatologinis simptomas [37]. Kitas tyrimas parodė, kad padidėjęs fizinių simptomų skaičius padidina tikimybę, kad pacientas turės depresijos ar nerimo sutrikimą [14, 15, 17]..

Be pagrindinio depresinio ir generalizuoto nerimo sutrikimo, skausmas yra vienas iš pagrindinių skundų dėl fibromialgijos, dirgliosios žarnos sindromo, lėtinio dubens skausmo, migrenos, vulvodinijos, intersticinio cistito, temporomandibulinio sąnario simptomo. Kai kurie tyrėjai teigia, kad afektinio spektro sutrikimai, tokie kaip pagrindinė depresija, generalizuotas nerimo sutrikimas, socialinės fobijos, fibromialgija, dirgliosios žarnos sindromas ir migrena, gali turėti bendrą genetinį polinkį..

Tikslus priežastinis ryšys tarp lėtinio skausmo ir depresijos išlieka nežinomas, tačiau buvo iškeltos šios hipotezės: depresija yra didesnė už lėtinio skausmo išsivystymą; depresija yra lėtinio skausmo rezultatas; depresijos epizodai, atsirandantys prieš prasidedant lėtiniam skausmui, yra linkę vystytis depresijos epizodams po lėtinio skausmo atsiradimo; psichologiniai veiksniai, tokie kaip netinkamo įveikimo strategijos, prisideda prie depresijos ir lėtinio skausmo sąveikos formavimo; depresija ir skausmas turi panašias savybes, tačiau yra aiškūs sutrikimai [6].

Daugybė tyrimų parodė, kad dvigubai veikiantys antidepresantai (selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai - SSRI ir norepinefrinas), naudojami depresijai gydyti, taip pat gali būti veiksmingi gydant lėtinį skausmą [2, 4, 5, 21, 22, 32, 40, 43 ]. Įrodyta, kad dvigubo veikimo vaistai, tokie kaip tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas) ir venlafaksinas arba antidepresantų derinys, turintys serotonerginį ir noradrenerginį poveikį, yra veiksmingesni nei antidepresantai, pirmiausia veikiantys vieną neurotransmiterių sistemą [35, 39]..

Taigi fluoksetinas (dėl ypač padidėjusio serotonino kiekio) ir desipraminas (dėl vyraujančio norepinefrino padidėjimo) sukelia greitesnį ir geresnį terapinį poveikį nei monoterapija desipraminu [31]. Kitame tyrime [46] buvo įrodyta, kad klomipraminas (dvigubo veikimo antidepresantas) sukelia depresijos remisiją 57–60% atvejų, palyginti su pacientų grupe, kurie vartojo monoaminerginius antidepresantus - citalopramą ar paroksetiną (remisija tik 22–28% pacientų). 25 dvigubai aklų tyrimų metaanalizė atskleidė didesnį dvigubo veikimo antidepresantų (klomipramino ir amitriptilino) efektyvumą, palyginti su tricikliais monoaminerginiais antidepresantais (imipraminu, desipraminu) ir selektyviais serotonino inhibitoriais (fluoksetinu, fluvoksaminu, paroprametinu) [3]..

Išanalizavus 8 klinikinius tyrimus, tiriant venlafaksino veiksmingumą lyginant su selektyviniais serotonino inhibitoriais (paroksetinu, fluoksetinu, fluvoksaminu), nustatyta, kad pacientų, vartojančių venlafaksiną, remisijos rodiklis buvo žymiai didesnis (45%), palyginti su tais, kurie vartojo selektyvųjį serotoniną. serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (35%) arba placebas (25%) [44].

Dvigubas poveikis serotoninui ir norepinefrinui daro ryškesnį poveikį gydant lėtinį skausmą [25, 37, 47]. Tiek serotoninas, tiek norepinefrinas dalyvauja skausmo valdyme mažėjančiais skausmo keliais [47]. Tai paaiškina, kodėl dauguma tyrėjų nustato dvigubo veikimo antidepresantų naudą gydant lėtinį skausmą. Tikslus antidepresantų veikimo nuskausminamąjį poveikį veikiantis mechanizmas išlieka nežinomas. Tačiau antidepresantai, turintys dvigubą veikimo mechanizmą, turi ilgesnį analgezinį poveikį nei antidepresantai, veikiantys tik vieną iš aminerginių sistemų..

Gydymas venlafaksinu

Triciklių antidepresantų vartojimas skausmo sindromams yra ribotas dėl daugybės šalutinių reiškinių, tokių kaip sedacija, pažinimo sutrikimai, ortostatinė hipotenzija, širdies ritmo sutrikimai, burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, kuris susijęs su triciklių antidepresantų afinitetu muskarininiams, cholinerginiams, histamino ir a1-adrenerginiams receptoriams..

Vaistas venlafaksinas, kaip ir tricikliai antidepresantai, slopina serotonino ir norepinefrino reabsorbciją, tačiau pasižymi palankesniu saugumo profiliu, nes neturi afiniteto muskarininiams, cholinerginiams, histamino ir a1-adrenerginiams receptoriams. Įrodyta, kad venlafaksinas yra veiksmingas ir saugus keliuose gyvūnų modeliuose [18, 24, 36, 45], sveikiems savanoriams ir pacientams, sergantiems įvairiais skausmo sindromais..

E. Lango ir kt. Tyrime. [19] Venlafaksino vartojimas sumažino hiperalgezijos apraiškas, kurias sukelia sėdimojo nervo chirurginis suspaudimas. Buvo rastas poveikis tiek profilaktiškai venlafaksinui (prieš operaciją), tiek venlafaksinui po operacijos, t. po neuropatinio pažeidimo išsivystymo [19]. Kito tyrimo metu [23] vienkartinė venlafaksino dozė neturėjo jokios įtakos sveikoms žiurkėms, tuo tarpu modeliuose, kuriuose lėtinis galvos smegenų nervo suspaudimas, pastebėtas skausmo slenksčio padidėjimas. Tyrimai su keliomis venlafaksino dozėmis buvo veiksmingi sveikų žiurkių ir žiurkių, sergančių lėtiniu sėdmeninio nervo suspaudimu, grupėje. Šį poveikį slopino a-metil-p-tirozinas (norepinefrino sintezės inhibitorius) ir parachlorfenilalaninas (serotonino sintezės inhibitorius), bet ne naloksonas (opioidų antagonistas), rodantis specifinį venlafaksino veikimo mechanizmą, nesusietą su opioidinėmis neurotransmiterių sistemomis..

Tyrime su žiurkėmis, sergančiomis vinkristino sukelta neuropatija, buvo įvertinta integruota supraspinalinio skausmo reakcija, vokalizavimas reaguojant į letenų spaudimą ir stuburo C skaidulų nociceptyvinis refleksas [24]. Rezultatai parodė, kad venlafaksinas sukelia nuo dozės priklausomą vokalizacijos slenksčio padidėjimą atliekant letenų slėgio bandymą ir vidutinį, bet nuo dozės priklausomą C skaidulų slopinimą, kurį sukelia refleksas. Todėl venų antioksidantinis venlafaksino poveikis gali būti susijęs tiek supraspinaliniu, tiek stuburo mechanizmais. Nustatyta, kad žiurkių modeliuose su vienašališkai mononeuropatija [45] venlafaksinas kartu su tramadoliu padidina skausmo slenkstį, palyginti su vien tik venlafaksinu, tik tramadoliu ar placebu. Šie faktai gali parodyti, kad venlafaksinas gali sustiprinti opioidų antinocicepcinį poveikį..

Kitame venlafaksino poveikio tyrimo modelyje [36] pelėms buvo parodytas nuo dozės priklausomas antinocicepcinis poveikis, kai vaistas buvo suleistas į pilvaplėvės ertmę. Netiesioginė receptorių analizė parodė, kad venlafaksinas paveikė k-opioidų ir o-opioidų receptorių potipius, taip pat a2-adrenerginius receptorius. Šis tyrimas atkreipia dėmesį į galimą opioidų sistemų įsitraukimą į venlafaksiną..

Analgezinis venlafaksino poveikis žmonėms buvo tiriamas 16 sveikų savanorių grupėje atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, kryžminio tyrimo metu [10]. Tiriamiesiems, vartojusiems venlafaksiną, pastebimas reikšmingas skausmo slenksčių padidėjimas po vienkartinės elektrinės stimuliacijos. Atliekant šalčio ir skausmo slopinimo testą reikšmingų skausmo slenksčių pokyčių nepavyko gauti..

Taip pat buvo atlikta daugybė venlafaksino veiksmingumo pacientams, sergantiems lėtinio skausmo sindromais, tyrimų. Be to, buvo atliktas vienerių metų atviras tyrimas, kurio metu buvo ištirtas venlafaksino veiksmingumas ir saugumas 197 pacientams, kuriems diagnozuotas pagrindinis depresinis sutrikimas su skausmo sindromu ar be jo [6]. Šiems pacientams gydymas tricikliais antidepresantais ir SSRI nebuvo sėkmingas. Depresijos sunkumas buvo įvertintas pagal Hamiltono skalę, o skausmo intensyvumas - pagal vizualinę analoginę skalę (VAS). Pacientai vartojo prailgintą vaisto, venlafaksino-HR, formą. Venlafaksino-XR dozė buvo titruojama kas 3 dienas, vidutinė 225 mg dozė vieną kartą per parą. Nebuvo leista naudoti papildomų antidepresantų ir opioidų-opioidinių analgetikų, nors ciklooksigenazės-2 inhibitoriai buvo leidžiami trumpalaikiam skausmo malšinimui. Depresijos + skausmo grupės pacientams buvo stebimi šie skausmo tipai: nugaros skausmas, pooperacinis klubo skausmas, osteoartritas, fibromialgija, sudėtingas regioninis skausmo sindromas, regioninis miofascialinis skausmas, riešo kanalo sindromas, migrena ir skausmas, susijęs su polineuropatija. Pavartojus venlafaksino, reikšmingai sumažėjo taškų skaičius pagal Hamiltono depresijos skalę tiek depresija sergantiems pacientams, tiek pacientams, kuriems pasireiškė depresija + skausmas. Be to, pacientams, priklausantiems „depresija + skausmas“ grupei, reikšmingai sumažėjo skausmo lygis pagal VAS. 11 pacientų buvo pašalinti iš tyrimo dėl šalutinio poveikio, pavyzdžiui, pykinimo, nerimo, susijaudinimo, seksualinės disfunkcijos.

Pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu be depresijos, buvo atlikta 5 dvigubai aklų, placebu kontroliuojamų, atsitiktinių imčių tyrimų retrospektyvi analizė, siekiant įvertinti venlafaksino poveikį įvairiems simptomams, įskaitant skausmą [26]. Ilgo veikimo venlafaksino vartojimas žymiai labiau sumažino skausmą pacientams, sergantiems generalizuotu nerimo sutrikimu, po 8 savaičių ir po 6 mėnesių gydymo, palyginti su placebu..

Neuropatinis skausmas yra susijęs su pačios nervų sistemos pažeidimais centriniame (potėpio, fantomo skausmas, trigeminalinė neuralgija) ir periferiniame lygmenyje (diabetinė polineuropatija, postherpetinė neuralgija). Skirtingai nei nocicepcinis skausmas, neuropatinį skausmą sunku gydyti analgetikais (įskaitant opioidus) ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU). Pirmosios eilės vaistai daugeliui neuropatinių skausmo sindromų yra tricikliai antidepresantai (išskyrus trigeminalinę neuralgiją, kurioje pirmos eilės vaistas yra karbamazepinas). Deja, dažnas šalutinis poveikis riboja platų triciklių antidepresantų vartojimą.

Venlafaksino veiksmingumas buvo tiriamas sergant skausminga diabetine neuropatija [7, 11, 18, 39], polineuropatija [38] ir neuropatiniu skausmu dėl krūties vėžio [42]..

Venlafaksino tyrimas dėl skausmingos diabetinės neuropatijos atsitiktiniu būdu atrinko 244 pacientus, kuriems nebuvo depresija ir kurie vartojo 75 mg venlafaksino XR per parą (81 pacientas), (82 pacientai) arba placebą (81 pacientas) ne ilgiau kaip 6 savaites [18]. Į tyrimą įtraukti pacientai mažiausiai 3 mėnesius prieš tyrimą patyrė vidutinio sunkumo ar stiprų skausmą (pagal VAS). Pacientams, vartojusiems venlafaksino-XR dozę, skausmo intensyvumas sumažėjo žymiai ryškiau 3–6 gydymo savaites, palyginti su placebu, ir 5–6 gydymo savaites, palyginti su pacientais, kurie vartojo 75 mg per parą. Ryškiausias pagerėjimas buvo pastebėtas gydymo savaitę. Šis faktas rodo, kad norint tinkamai įvertinti analgetinį venlafaksino veiksmingumą, reikalingas gydymo kursas..

Dažniausias šalutinis poveikis šiame tyrime buvo pykinimas, kuris pasireiškė 5% placebo grupės pacientų, 22% 75 mg venlafaksino grupės pacientų ir 10% pacientų, vartojusių venlafaksiną. Dėl šalutinio poveikio tyrimo nutraukė atitinkamai 4%, 7% ir 10% placebo grupėje - 75 mg ir venlafaksino..

Randomizuotas, kontroliuojamas, dvigubai aklas, trigubai kryžminis tyrimas įvertino venlafaksino, imipramino ir placebo veiksmingumą pacientams, kuriems skausminga polineuropatija truko mažiausiai 6 mėnesius [38]. Venlafaksino dozė buvo titruojama iki 112,5 mg 2 kartus per dieną, imipramino - iki 75 mg 2 kartus per dieną. Veiksmingumas buvo įvertintas po 4 gydymo savaičių. Pacientams, vartojusiems venlafaksino, pastebimas reikšmingas pagerėjimas, palyginti su placebu (r Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Nervų ligų skyrius, FPPOV, I.M. Sechenovas

Antidepresantai malšina skausmą ?

Moderatorius: dvd-rw

Antidepresantai malšina skausmą ?

# 1 pranešimas „Mir Mon“, 2011 m. Gegužės 23 d., 19:22

Tais metais kelis mėnesius gėriau antidepresantus ir pastebėjau, kad skausmai mažėjo, net sakyčiau, kad jie visai išnyko. Dėl to kyla klausimas: kaip kraujospūdis veikia prostatitą? Kodėl skausmas sustoja ?

Neseniai porą savaičių gėriau juos linksmybėms ir vėl pastebėjau patobulinimus.

# 2, naujo paciento paskelbimas 2011 m. Gegužės 24 d., 8:15

Re: Antidepresantai malšina skausmą ?

Nr. 3 paskelbė soj33 2011 m. Gegužės 24 d. 8:36, trečiadienis

Nr. 4 „tumax“ paskelbta 2011 m. Gegužės 24 d., 11:29

# 5 paskelbta Sasha White 2011 m. Gegužės 24 d. 14:33, antradienis

Re: Antidepresantai malšina skausmą ?

# 6 „Fanat“ pranešimas 2011 m. Gegužės 24 d., Trečiadienis, 15:17

Re: Antidepresantai malšina skausmą ?

# 7 Paskelbta Mir Wed, 2011 m. Gegužės 25 d., 3:09

Trankvilizatoriai sukelia priklausomybę, jei vartojami ilgą laiką, ir yra skirti nusiraminti, palengvinti nerimą ir baimę. Antidepresantai nesukelia priklausomybės.

„Prozac“ nebandė.

Aš gėriau banalų amitriptiliną, jis įtrauktas į triciklinio kraujospūdžio grupę. Triciklai geriausiai susidoroja su depresijomis. Bet jie turi šalutinį poveikį (asmeniškai aš kelis kartus turėjau vidurių užkietėjimą, gerai, sumažėjo regėjimo aštrumas, padidėjo kūno svoris - per kelis mėnesius priaugau 7 kg, nuolat džiūvo burna, smarkiai sumažėjo lytinis potraukis. Kumelė paprastai nereali).

Skausmą malšinantys antidepresantai

Aptariami lėtinio skausmo ir depresijos gretutiniai susirgimai, galimi jų priežastiniai ryšiai ir bendrieji patogenezės mechanizmai. Ypatingas dėmesys skiriamas pagumburio-hipofizio-antinksčių ašies streso sukeltam hiperaktyvumui ir neurokinino depresijos teorijai. Pateikiama lėtinio skausmo klinikinė fenomenologija, kurioje depresija yra pagrindinis simptomus formuojantis veiksnys, nagrinėjami depresinio sutrikimo požymiai, pasireiškiantys lėtiniu skausmu. Aptariami galimi antidepresantų analgetinio poveikio mechanizmai. Pateikiamos antidepresantų klasės, kurios yra teikiamos pirmenybę teikiant lėtinio skausmo sindromo gydytojams ir neurologams praktikoje. Parodyti naujos kartos antidepresanto, turinčio dvigubą poveikį, palyginti su selektyviųjų serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorių pranašumais, pranašumai.

Dauguma pacientų, sergančių lėtiniu skausmu, tuo pat metu kenčia nuo psichopatologinių sutrikimų. Depresiniai sutrikimai dažniausiai stebimi lėtinio skausmo sindromais (CHS). Nemažai tyrėjų teigia, kad bet kurį ŠKL lydi vienokio ar kitokio laipsnio depresija. Daugelio autorių teigimu, depresijos sindromų paplitimas pacientams, kuriems yra lėtinis skausmas, yra labai įvairus ir svyruoja nuo 10 iki 100%. Be to, pagrindinės depresijos dažnis yra žymiai mažesnis, o pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu, yra 1,5–54 proc..

„Fishbain D.A. et al. pabrėžti, kad lėtinio skausmo depresijos dažnis priklauso nuo nosologinės LŠL formos ir jos lokalizacijos. Pavyzdžiui, depresija yra žymiai labiau būdinga fibromialgija ir lėtiniai įtampos galvos skausmai. Didelis lėtinio skausmo depresijos dažnio kitimas yra susijęs su kitomis priežastimis. Viena vertus, tai galima paaiškinti tuo, kad depresinėms ligoms diagnozuoti naudojami įvairūs metodai - pradedant psichiatriniu klinikiniu tyrimu ir baigiant tam tikrų reitingų skalių naudojimu, ir, kita vertus, skirtumais. diagnostiniuose kriterijuose, kurie išskiria lėtinį skausmą. Remiantis daugumos autorių duomenimis, depresija dažniau yra lėtinio skausmo pasekmė ir pacientų reakcija į negalią, nei LŠS priežastis..

Dažnas lėtinio skausmo ir depresijos derinys yra suprantamas. Ilgalaikis ŠKL sukelia neigiamas emocijas, sutrikdo miegą, žymiai apriboja paciento galimybes, pablogina jo gyvenimo kokybę ir atitinkamai gali sukelti depresinių sutrikimų formavimąsi. Depresija kartu su lėtiniu skausmu vystosi dažniau pacientams, linkusiems į depresijos sutrikimų vystymąsi arba turintiems depresijos epizodų. Depresija, jungianti skausmą, pablogina skausmo toleranciją, sustiprina jį ir prisideda prie jo lėtinumo.

Vaistų terapija taip pat gali prisidėti prie skausmo sindromų depresijos. Taigi ilgalaikis analgezinį poveikį turinčių vaistų, ypač nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, vartojimas gali sukelti depresijos simptomus..

Taip pat galimi priešingi priežastiniai ryšiai, kuriuose pagrindinė skausmo priežastis yra depresija. Tai pastebima sergant somatizuota depresija, kai skausmas gali būti klinikinė depresijos „kaukė“. Pasak A. B. Smulevičiaus, nuolatinės idiopatinės algijos yra viena iš labiausiai paplitusių depresijos „kaukių“ bendrojoje medicinos praktikoje. Galiausiai skausmas ir depresija gali turėti nepriklausomą kilmę. Bet kuriuo iš šių atvejų kartu egzistuojantis skausmas ir depresija visada sustiprina vienas kitą, sudarydami tipišką užburtą „skausmo-depresijos-skausmo-depresijos“ ratą..

Patogeneziniai depresijos ir lėtinio skausmo aspektai

Norint paaiškinti tokį dažną depresijos ir ŠKL derinį, reikėtų kreiptis į jų patogenezinius mechanizmus, kuriuose yra daug bendrų sąsajų. Vyraujantį vaidmenį depresijos patogenezėje vaidina norepinefrino ir serotonino trūkumas. Dauguma noradrenerginių neuronų yra lokalizuoti smegenų kamieno srityje - mėlynoje vietoje. Noradrenerginiai keliai yra plačiai atstovaujami smegenyse ir dalyvauja formuojant daugelį funkcijų. Profrontalinės žievės projekcijos keičia nuotaiką ir dėmesį; galūnių srityje - psichomotorinis aktyvumas ir nuovargis. Dauguma serotonerginių neuronų yra lokalizuoti smegenų kamieno siūlų branduoliuose. Serotonerginės projekcijos į priekinę žievę reguliuoja nuotaiką. Projekcijos į pagrindinius ganglijus yra susijusios su judesių valdymu, obsesinio-kompulsinio elgesio formavimu. Projekcijos į limbinę sistemą formuoja nerimą ir paniką, į pogumburį - jos reguliuoja apetitą ir valgymo elgesį, į smegenų kamieno miego centrus - lėtą miegą. Mažėjantys noradrenerginiai ir serotonerginiai keliai yra antinocicepcinių (analgetikų) sistemų dalis ir aktyviai dalyvauja kontroliuojant skausmą. Nusileidžiančių nuskausminamųjų sistemų nepakankamumas yra vienas iš lėtinio skausmo formavimosi mechanizmų.

Monoamino sistemos yra nuolatinės abipusės įtakos būsenoje. Pavyzdžiui, noradrenerginiai keliai gali suaktyvinti ir slopinti serotonino išsiskyrimą. Kaip paaiškėjo, noradrenerginiai keliai bagažinėje nuo mėlynos dėmės iki serotonerginių siūlų neuronų (axonodendritinė sąveika) suaktyvina serotonino išsiskyrimą, o noradrenerginiai keliai į smegenų žievę, sąveikaudami su serotonerginiais aksonų terminalais (aksonoaksonalinė sąveika), priešingai, slopina serotonino išsiskyrimą..

Remiantis monoaminų funkcijų koncepcija, buvo suformuluota „klasikinė“ monoamino depresijos teorija, pagal kurią pagrindinį vaidmenį depresijos patogenezėje vaidina sumažėjęs monoaminų lygis sinapsiniame plyšyje (daugiausia serotonino ir norepinefrino). Vėliau atsirado dvi depresijos patogenezės monoamino teorijos modifikacijos - „receptorius“ ir „genas“. „Receptoriaus“ monoamino teorija orientuojasi į postsinapsinės membranos receptorių būklę. Įrodyta, kad dėl sinapsiniame plyšyje esančių monoaminų trūkumo padidėja postsinapsinės membranos receptorių skaičius ir padidėja jų jautrumas..

Depresijos „geno“ teorija rodo, kad tarpląsteliniai pokyčiai, kurie prasideda dėl sutrikusios monoaminų sąveikos su postsinapsinės membranos receptoriais, vaidina svarbų vaidmenį jos patogenezėje. Visų pirma, jie susideda iš visos ląstelių cheminių procesų pakopos pakeitimo ir kritinių genų darbo sutrikdymo, nuo kurių priklauso neurotrofinių veiksnių neuroreguliacinis aktyvumas ir atitinkamai normalus neuronų veikimas. Reikšmingiausią vaidmenį vaidina smegenų neurotrofinio faktoriaus sintezės sumažėjimas, kuris prisideda prie apoptozės procesų pagreitėjimo.

Neseniai smegenų struktūrų neuronų plastiškumo sąvoka buvo plačiai naudojama aptariant depresijos patogenezę. Ši hipotezė buvo pagrįsta daugybe neurovaizdinių tyrimų, rodančių smegenų struktūrinius ir funkcinius pokyčius depresijos metu (sumažėjęs tūris, sumažėjusi kraujo tėkmė ir gliukozės metabolizmas), kurie daugiausia pasireiškia prefrontalinėje žievėje, amygdaloje ir hipokampyje. Sutrikęs neuronų plastiškumas sergant depresija daugiausia susijęs su streso sukeltu hipotalaminio-hipofizės-antinksčio (HPA) ir pagumburio-hipofizio-skydliaukės sistemų hiperaktyvumu..

Dėl užsitęsusio hiperreaktyvumo esant nuolatiniam kortikotropiną atpalaiduojančio faktoriaus, adrenokortikotropinio hormono ir kortizolio hiperaktyvumui, sumažėja smegenų neurotrofinio faktoriaus sintezė; fosfolipidų, P medžiagos ir kitų neurokininų metabolizmo pokyčiai. Glutamato NMDA (N-metil-D-aspartato) ir AMPA (a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolopropiono rūgšties) receptorių jautrumas taip pat keičiasi, padidėjus citotoksiniam glutamato poveikiui neuronams, sutrinka kalcio homeostazė, slopinamas transportas. gliukozė ir padidina laisvųjų radikalų gamybą. Manoma, kad sergant depresija, būtent šie mechanizmai yra atsakingi už atrofinius daugelio smegenų struktūrų pokyčius, o svarbiausia - hipokampą..

Anot Stahl S., amygdalos ir hipokampo pokyčiai turi lemiamą vaidmenį išliekant depresijos, nerimo ir lėtinio skausmo simptomams [11]. Reikėtų pabrėžti reikšmingą lėtinio streso, turinčio ilgalaikį HPA hiperaktyvumą, vaidmenį formuojant tiek depresiją, tiek lėtinį skausmą. Be to, pats lėtinis skausmas yra lėtinio streso priežastis..

Šiuo metu vis daugiau dėmesio skiriama neurokinino depresijos teorijai. Manoma, kad pagrindinį vaidmenį depresijos patogenezėje vaidina sutrikus P medžiagos metabolizmas ir padidėjęs neurokinino-1 receptorių aktyvumas amygdaloje. Tuo pačiu metu akivaizdus jų vaidmuo formuojant lėtinį skausmą..

Lėtinio skausmo depresijos simptomai gali būti akivaizdūs, tačiau LŠL dažniausiai yra depresijos „kaukė“; pati depresinė simptomatika pasireiškia netipiška forma ir yra paslėpta už vyraujančio skausmo klinikiniame paveiksle. Šie klinikiniai CHD depresijos požymiai apsunkina depresijos atpažinimą. Somatizuota depresija dažniausiai pasireiškia bendrojoje somatinėje praktikoje. Jų klinikinės apraiškos yra įvairios. Bendras somatizuotų depresijų bruožas yra daugybė skausmingų somatinių simptomų kartu su nuotaikos sutrikimais. Tokiu atveju išryškėja somatiniai simptomai, persidengiantys afektinių depresinių sutrikimų sunkumu. Dėl vegetatyvinių ir somatinių simptomų dominavimo klinikiniame paveiksle labai sunku diagnozuoti, juo labiau kad būdingi depresijos simptomai yra silpnai išreikšti, ištrinti arba jų visai nėra.

Somatovegetatyvūs užmaskuotos depresijos simptomai gali pasireikšti beveik visose kūno sistemose, pasireiškiant širdies ritmo sutrikimais, burnos džiūvimu, dusuliu, rėmuo, pykinimu, vidurių užkietėjimu, gausiu prakaitavimu, galvos svaigimu, alpimu, amenorėja ar kitais menstruaciniais sutrikimais, sumažėjusiu libido, blogu miegu. (daugiausia su ankstyvais rytais pabudimais), apetito pokyčiai ir svorio kritimas, astenija, skausmas.

CHD kaip depresijos „kaukę“ galima pastebėti bet kurioje kūno vietoje (galvos, kaklo, širdies, nugaros, sąnarių, pilvo, veido). Atsižvelgiant į skausmo lokalizaciją ir lydinčių vegetatyvinių simptomų pobūdį, pacientas yra neurologo, kardiologo, gastroenterologo, reumatologo ir kt. Regos lauke. Patologiniai simptomai iš pradžių suvokiami kaip somatinės ligos apraiškos, todėl atliekama daugybė diagnostinių pakartotinių tyrimų, kurie nepatvirtina somatinių ar neurologinių. ligos.

Didžiausius sunkumus gydytojas patiria susidūręs su chroniška užsitęsusia somatizuotų depresijų prigimtimi, vadinamosiomis. distimija. Distimija yra lėtinė neurotinė seklioji depresija, trunkanti mažiausiai dvejus metus. Klinikiniame paveiksle esant difimijai dažnai pasireiškia įvairios lokalizacijos LŠL.

Lėtinis skausmas, kuriame depresija yra pagrindinis simptomus formuojantis veiksnys, turi šias savybes:

  1. CHD klinikinė fenomenologija neatitinka nė vienos žinomos somatinės ar neurologinės ligos. Daugybė diagnostinių tyrimų neatskleidžia dabartinės organinės ligos, kuri galėtų paaiškinti skausmo sindromą.
  2. Svarbi skausmo savybė yra jo trukmė. Tarptautinė skausmo asociacija pataria, kad skausmas, kuris tęsiasi po įprasto gijimo laikotarpio ir trunka mažiausiai 3 mėnesius, laikomas lėtiniu. Remiantis DSM-IY kriterijais („Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos žinynas“, 4-asis leidimas), siūloma išplėsti ŠKL laikotarpį iki 6 mėnesių. Skausmo sindromo priskyrimas lėtiniam pasirenkamas individualiai, atsižvelgiant į ankstesnį klinikinį vaizdą ir paties skausmo sindromo klinikinę fenomenologiją..
  3. Lėtinis skausmas gali būti nuolatinis arba pasikartojantis. Jei skausmas yra nenuoseklus ir atsiranda tik retkarčiais, jis gali būti klasifikuojamas kaip lėtinis tais atvejais, kai skausmo epizodai stebimi bent 15 dienų per mėnesį..
  4. Lėtiniam skausmui, susijusiam su depresija, būdingas senestopatinis dažymas - deginimas, žąsų kaulas, šaltis, „slinkimas ir judėjimas po oda“..
  5. HBS paprastai turi daugiau nei vieną lokalizaciją. Taigi pacientui, kuriam yra lėtiniai galvos skausmai, galima nustatyti tiek priešmenstruacinius, tiek periodinius nugaros skausmus..
  6. Skausmas, kuris yra depresijos „kaukė“, dažnai keičia savo vietą ir pobūdį, migruoja visame kūne.
  7. Psichogeninį skausmą turinčių pacientų elgesys turi savo specifiką, kurią pirmiausia lemia vidinis ligos vaizdas ir paciento įsitikinimas, kad jis serga organine somatine ar neurologine liga..
  8. Pacientams, kenčiantiems nuo psichogeninio skausmo, vadinamasis. skausmo istorija (skausmo epizodai skirtingose ​​kūno vietose praeityje). Dažnai šie pacientai turėjo artimų giminaičių, kuriems buvo ilgalaikis skausmas.

Išsiaiškinus ŠKL požymius, leidžiančius įtarti psichogeninį skausmo pobūdį, reikia išanalizuoti paciento psichinę būklę. Sergant ŠKL, tipiški depresijos požymiai gali pasireikšti akivaizdžiai prasta nuotaika, apatija, melancholija, kaltė, ankstesnių pomėgių praradimu ir galimybe džiaugtis, pesimistiškai vertinant save, savo ateitį ir mus supantį pasaulį bei mintis apie savižudybę. Tuo pat metu būdinga, kad vienintelė jų afektinės depresinės būsenos priežastis pacientams atrodo skausmo sindromai ir jie niekada nemato atvirkštinio priežastinio ryšio. Tačiau daug dažniau sergant LŠL, kaip pažymėta aukščiau, yra latentinė, somatizuota depresija.

Tai atpažinti padeda šie klinikiniai simptomai:

  • padidėjęs dirglumas;
  • nuolatinis nuovargis, padidėjęs nuovargis, energijos trūkumas;
  • sunkumai priimant sprendimus;
  • sumažėjęs našumas;
  • miego sutrikimai ankstyvo ryto pabudimo forma;
  • sumažėjęs apetitas ir kūno svoris; savijautos pablogėjimas ryte ir šiek tiek pagerėjimas vakare.

Sergant CHD depresiniai sutrikimai dažnai derinami su nerimo sindromais..

Taigi, norint laikyti ŠKL somatizuotos depresijos pasireiškimu, reikia atsižvelgti į šiuos kriterijus:

  • nėra organinės ligos, galinčios paaiškinti lėtinį skausmą;
  • paties skausmo sindromo specifika, nurodant jo psichogeninį pobūdį;
  • klinikinių depresinės būklės požymių buvimas.

Kai kurios KŠL klinikinės formos negali būti laikomos latentinės depresijos pasireiškimu, nes jų patogenezė sudėtingesnė. Tačiau depresija vaidina ypatingą vaidmenį jų kilmėje. Tai apima lėtinį kasdienį galvos skausmą (lėtinį migreną, lėtinį įtampos galvos skausmą) ir fibromialgiją. Lėtiniai dienos galvos skausmai pasireiškia 4–5% gyventojų. Lėtinio kasdienio galvos skausmo sąvoka vartojama kaip bendras terminas, apimantis bet kokį pirminį galvos skausmą, trunkantį daugiau nei 4 valandas per dieną ir pasireiškiantį dažniau nei 15 kartų per mėnesį. Jas daugiausia apibūdina lėtinė migrena ir lėtiniai įtampos galvos skausmai. Asocijuota depresija vaidina pagrindinį vaidmenį migrenos ir epizodinio įtampos galvos skausmų pavertime lėtinėmis formomis..

Fibromialgijos metu skausmas yra nuolatinis ir monotoniškas, vidutinio stiprumo, lydimas raumenų sustingimo - daugiausia ryte. Depresija yra beveik privalomas fibromialgijos simptomas ir vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant klinikinius simptomus..

Apatinės nugaros dalies skausmai yra viena dažniausių darbingo amžiaus žmonių negalios priežasčių. 10–15% pacientų ūmus nugaros skausmas virsta lėtiniu. CHD apatinėje nugaros dalyje susidaro dalyvaujant fiziologinių, psichologinių ir psichosocialinių veiksnių kompleksui. Skausmo chroniškumui depresija vaidina ypatingą vaidmenį. Depresinių sutrikimų buvimas padidina lėtinio raumenų ir kaulų sistemos skausmo riziką. Remiantis Sullivan M. ir kt., Pagrindinės depresijos dažnis pacientams, sergantiems lėtiniu apatinės nugaros skausmu, yra 3–4 kartus didesnis nei bendroje populiacijoje. Pacientams, sergantiems lėtiniu skausmu ir depresija, skausmas yra stipresnis. Tokie pacientai labiau linkę į pasyvias skausmo įveikimo strategijas, jie turi mažesnę savivertę ir reikšmingesnę gyvenimo kokybės pablogėjimą..

Lėtinio skausmo sindromo gydymas

Lėtinės širdies ligos gydymas, net jei nėra akivaizdžių depresinės būklės požymių, būtinai apima antidepresantus. Pastarojo vartojimo efektyvumas sergant ŠD yra 75 proc. Didelis klinikinis antidepresantų veiksmingumas dar kartą patvirtina patogenišką lėtinio skausmo ir depresijos bendrumą. Analgezinis antidepresantų poveikis pasireiškia greičiau nei klinikinis antidepresantų ir anti-nerimo poveikis. Taigi jų analgezinis poveikis pasiekiamas ne tik sumažinant depresijos ir nerimo simptomus. Antidepresantai realizuoja savo analgezinį poveikį, nes gali sustiprinti ir egzogeninių, ir endogeninių analgetikų - daugiausia opioidinių peptidų - poveikį. Skausmo slenksčio padidėjimas pavartojus antidepresantų atsiranda suaktyvinus noradrenerginę ir serotonerginę mažėjančias antinocicepcines sistemas. Gauti duomenys apie P medžiagos metabolizmo normalizavimą ir neurokinino-1 receptorių aktyvumą veikiant antidepresantams..

Tinkamiausi antidepresantai CHD gydymui neurologo ir terapeuto praktikoje yra antidepresantai iš selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) ir trečios kartos antidepresantai, turintys dvigubą poveikį - serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). Tricikliai antidepresantai (TCA) turi reikšmingą analgezinį ir antidepresantinį poveikį, tačiau neurologų ir terapeutų, ypač ambulatorinėje praktikoje, jų vartojimas yra ribotas dėl daugybės rimtų šalutinių reiškinių ir reikšmingos vaistų sąveikos..

SNRI apima venlafaksiną, milnacipraną ir duloksetiną. Šie vaistai sujungia dvi svarbias savybes. Terapinio veiksmingumo prasme jie nėra prastesni nei TCA, o šalutinio poveikio nereikšmingumas yra panašus į SSRI. Vaistai turi platų klinikinį efektyvumą; visų pirma, jų vartojimas yra labai efektyvus gydant depresiją kartu su nerimu, CHD, neuropatiniais skausmais.

Duloksetino klinikinio veiksmingumo, susijusio su depresija, taip pat neuropatinio skausmo, kurį sukelia SNRI vaistai, klinikinio veiksmingumo įrodymai yra plačiausi. Taigi placebo kontroliuojamais tyrimais įrodytas duloksetino (Simbalta) veiksmingumas gydant generalizuotus skausmo sindromus, lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą ir skausmo sindromus esant diabetinei neuropatijai..

Duloksetino (Simbalta) veiksmingumą 25 pacientams, sergantiems lėtiniais įtampos galvos skausmais, tyrė O. Vorobieva. ir Akarachkova E.S. Po 8 savaičių gydymo 60 mg per parą dozės 15 (60%) pacientų nustojo skaudėti galvą. 10 (40%) pacientų galvos skausmas sumažėjo daugiau nei 2 kartus, o poreikis vartoti analgetikus išnyko. Kartu smarkiai sumažėjo depresijos ir reaktyvaus nerimo lygis, pagerėjo gyvenimo kokybė..

Filatova E.G. ir Artemenko A.R. [1] atliko duloksetino, vartojamo 60 mg per parą, klinikinio veiksmingumo tyrimą 8 savaites 23 pacientams, sergantiems lėtiniais kasdieniais galvos skausmais. Vienoje grupėje buvo 18 (78,3 proc.) Pacientų, sergančių lėtine migrena, kitoje - 5 (21,7 proc.) Pacientai, sergantys lėtiniu įtampos galvos skausmu. Dėl duloksetino vartojimo žymiai sumažėjo galvos skausmo dienų skaičius per mėnesį, sumažėjo galvos skausmo intensyvumas tiek „fone“, tiek priepuolio metu, taip pat sumažėjo vaistų, vartojamų galvos skausmui malšinti. Tuo pat metu pastebimai sumažėjo nerimo lygis ir palengvėjo miego sutrikimai.

Solovjova A.D. et al. ištyrė 33 pacientus, sergančius lėtine psichogenine kardialgija, 8 savaites gydomus 60 mg duloksetinu per parą doze. Tyrimas atskleidė reikšmingą skausmo sindromo dažnio ir intensyvumo sumažėjimą, nocicepcinio reflekso slenksčio padidėjimą, nerimo-depresijos sutrikimų sunkumo sumažėjimą ir pacientų gyvenimo kokybės padidėjimą..

Kartu su Leonova A.R. ir Kaverina I.The. atlikome duloksetino klinikinio veiksmingumo tyrimą 30 pacientų, kuriems buvo lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas. Duloksetino monoterapija 60 mg per parą buvo vykdoma 6 savaites. Buvo gauta įrodymų apie vaisto klinikinį veiksmingumą ne tik siekiant sumažinti depresijos ir nerimo laipsnį, bet ir sumažinti skausmo intensyvumą. Skausmo lygis reikšmingai sumažėjo 27 (90%) pacientams. Tuo pačiu metu 3 (10%) žmonių skausmo sindromas buvo visiškai sustabdytas, o 17 (55%) pacientų buvo pasiektas reikšmingas pagerėjimas. Skausmo intensyvumo sumažėjimą atspindėjo teigiama vizualinės analoginės skalės duomenų ir McGill skausmo klausimyno dinamika, lydima antalginių pozų ir metodų išnykimo, raumenų įtampos ir skausmingumo sumažėjimo palpacijos metu bei skausmo suvokimo sumažėjimo (pagal algometrijos duomenis). ŠSD palengvėjimą lydėjo reikšmingas emocinės būklės pagerėjimas, pagerėjo miego ir gyvenimo kokybė..

Visuose cituojamuose tyrimuose šalutinis duloksetino poveikis, pasireiškiantis daugiausia pykinimu ir dienos mieguistumu, nebuvo reikšmingai išreikštas, praėjo pirmosios terapijos savaitės pabaigoje ir nereikalavo nei dozės koregavimo, nei vaisto vartojimo nutraukimo..

Taigi lėtinis skausmas ir depresija yra labai gretutinės ligos. Jų priežastinį ryšį ne visada įmanoma nustatyti. Lėtinis skausmas ir depresija turi bendrus patogenezinius mechanizmus, o tai paaiškina dažną jų derinį. Be to, jie visada apsunkina klinikines apraiškas ir sudaro užburtą ratą. Gydant LŠL, net nenustačius akivaizdžių klinikinių depresinės būklės simptomų, būtina vartoti antidepresantus, kurie turi savo analgezinį poveikį, taip pat mažina skausmo sindromą, mažindami nerimo ir depresijos sutrikimus. Trečios kartos dvigubo veikimo SNRI grupės vaistai, kuriems teikiama pirmenybė. Duloksetinas turi plačiausią įrodymų bazę. Tačiau būtina tęsti jo klinikinio veiksmingumo sergant LŠS skirtinga nosologine priklausomybe ir lokalizacija tyrimus.