Ką reikia žinoti apie neįgalumo pažymėjimo kodus?

Dėl nedarbingumo atostogų galima įtraukti daugelio rūšių kodus, o kodus turi įvesti tiek medicinos darbuotojai, tiek buhalteriai ar organizacijų darbuotojai.

Suprasti kodus nėra taip sunku, kaip atrodo iš pradžių, tereikia žinoti, kur rasti reikiamą informaciją.

Mieli skaitytojai! Norėdami išspręsti jūsų problemą, paskambinkite specialiąja telefono linija 8 (800) 350-31-84 arba užduokite klausimą svetainėje. Tai nemokama.

Kam reikalingas kodavimas?

Nors nedarbingumo atostogos yra nedidelės, joje yra daug informacijos:

  • apie pacientą (asmens duomenys);
  • apie medicinos įstaigą, išdavusią nedarbingumo lapelį;
  • apie darbdavį;
  • apie darbo pobūdį;
  • apie darbuotojo sveikatą;
  • apie jo ligą.

Tuo pačiu metu kiekvienas elementas yra padalijamas į dalis, kurių negalima apibūdinti gana mažu formatu..

Informacijai suspausti, ją išsaugojus, naudojamas kodavimas.

Išsamios kodų (su jų pavadinimais) naudojimo instrukcijos pateiktos įsakyme Nr. 624n. Šiame dokumente išsamiai paaiškinta:

  • kaip išduodamos nedarbingumo atostogos;
  • ką užpildo gydytojas;
  • ką užpildo darbdavio personalo pareigūnas ar buhalteris.

Iš gydytojo užpildytos dalies personalo pareigūnas gali sužinoti daug informacijos apie sergantį įmonės darbuotoją, pavyzdžiui:

  • ar jis neįgalus (tokiu atveju reikia neįgalumą įforminti personalo dokumentuose ir peržiūrėti darbo funkciją);
  • yra liga pavojinga komandai.

Kaip skaityti kodus?

Nedarbingumo atostogose yra tokia eilutė „negalios priežastis“. Eilutėje yra langeliai, skirti sudėti dviženklius kodus, kuriuos užpildo gydytojas.

Kodai nurodo, kodėl darbuotojui išduodamos nedarbingumo atostogos. Čia yra priežastys ir priskyrimo kodai:

  • bendroji liga - 01;
  • namų ūkio sužalojimas (ne darbas) - 02;
  • karantinas (buvimas tarp infekuotų pacientų) - 03;
  • darbo trauma ar jos padariniai - 04;
  • dekretas - 05;
  • protezavimas ligoninėje - 06;
  • profesinė liga - 07;
  • sanatorinis gydymas - 08;
  • rūpintis artimu - 09;
  • apsinuodijimas - 10;
  • nedarbingumo atostogos dėl vaiko ligos - 12;
  • socialiai reikšminga liga - 11.

Tokiu atveju taip pat galima nurodyti papildomus triženklius kodus:

  • buvimas specialioje sanatorijoje - 017;
  • buvimas tyrimų institute - 019;
  • papildoma motinystė - 020;
  • su liga, atsirandančia dėl intoksikacijos (alkoholinės ar kitokios) - 021.

Jei ligos, nurodytos kodu 11, priežastis nurodoma nedarbingumo atostogose, tai reiškia, kad yra pavojingas negalavimas, galintis padaryti didelę žalą tiek sergančiam, tiek kitiems.

Tokių ligų kodavimas vyksta remiantis Nutarimu Nr. 715, kuris įsigaliojo 2014 m. Pabaigoje.

Sužinokite daugiau apie atlyginimo operacijas mūsų medžiagoje!

Pasidomėję nuoroda galite sužinoti, kaip apmokamos nedarbingumo atostogos, jei jos patenka savaitgaliais.

Pavojingų ligų kodai

Pasaulio gyventojų sveikata rūpinamasi kiekvienoje valstybėje. PSO, siekdamas apibendrinti informaciją apie gyventojų ligų priežastis, sukūrė TLK - tarptautinę ligų klasifikaciją.

Šiandien TLK yra dokumentas, kurį pripažįsta visos pasaulio šalys, Rusijoje jis buvo priimtas naudoti praėjusio amžiaus pabaigoje. Šiandien taikoma 10-oji TLK versija (revizija).

Informacija apie ligas ir jų priežastis atnaujinama kas 10 metų, kita jos peržiūra numatyta 2017 m. Registruojant nedarbingumo atostogas naudojama ne visa daugialypės terpės TLK bazė, o tik tie intarpai, kuriuose yra svarbi informacija apie pavojingas ligas..

Tuo pat metu patys kodai nerašomi nedarbingumo atostogose, tačiau kodas 11, esantis ligos priežastyje, turėtų įspėti.

Pavojingos ligos su kodų pavadinimais yra suskirstytos į 2 rūšis:

  1. socialiai reikšmingos ligos;
  2. pavojingas kitiems.

Kodų sąrašas pateiktas lentelėse.

Socialiai reikšmingas

LigosKodai
TuberkuliozėA15 - A19
Seksualinės infekcijosA50 - A64
Hepatitas BB16, B18.0, B18.1
Hepatitas CB17.1, B18.2
ŽIVB20 - B24
Vėžinės ligosC00 - C97
DiabetasE10 - E14
Psichiniai sutrikimaiF00 - F99
HipertenzijaI10 - I13.9

Pavojinga

LigosKodai
TuberkuliozėA15 - A19
Seksualinės infekcijosA50 - A64
Hepatitas BB16, B18.0, B18.1
Hepatitas CB17.1, B18.2
ŽIVB20 - B24
Virusinės karštinėsA90 - A99
HelmintiazėB65 - B83
DifterijaA36
Lepra (raupsai)A30
MaliarijaB50 - B54
PedikuliozėB85 - B89
GlandaiA24
juodligėA22
CholeraA00
MarasA20

Eilutė „kita“

Linijoje tokiu vardu gali būti svarbi informacija apie darbuotojo negalią. Turite atkreipti dėmesį į kodus:

  • 32 - negalios pripažinimas;
  • 33 - neįgaliojo grupės keitimas.

Faktas yra tas, kad pats neįgalus asmuo gali nepateikti informacijos apie savo statusą darbe, tačiau jei bus pažeistos jo (kaip neįgaliojo) teisės, organizacijai bus skirta bauda.

Kad be kaltės neliktum, reikia įsidėmėti:

  • neįgalus asmuo privalo (bet neprivalo) atsinešti į darbą reabilitacijos kortelės (joje aprašomi galimo darbo kriterijai, pavyzdžiui, apribojimas vežti sunkius krovinius ar draudimas „stovėti“);
  • žmonės su negalia turi teisę į papildomas atostogas ir kitas išmokas darbe;
  • jei kortelė nepateikta, turite iš neįgalaus darbuotojo paimti kvitą, kuriame nurodoma, kad jis yra savarankiškai atsakingas už savo sveikatą, jei atsisakoma pateikti intelektinės nuosavybės teises.

Neradote atsakymo į jūsų klausimą? Skambinkite specialiajai telefono linijai 8 (800) 350-31-84. Tai nemokama.

25 1 diagnozė

Gimdos mioma (MM) yra monokloninis hormonams jautrus proliferatas, susidedantis iš fenotipiškai pakitusių myometriumo lygiųjų raumenų ląstelių..

Gimdos pluošto sinonimai

Leiomyoma, fibroma, fibroids.

ICD-10 KODAS
D25 Gimdos leiomyoma.
D25.0 Submukozinė gimdos leiomyoma.
D25.1 Intramuralinė gimdos leiomyoma.
D25.2. Pogumburinė gimdos leiomyoma.
D25.9 nepatikslinta gimdos leiomija.

GIMTINĖS MIMOS EPIDEMIOLOGIJA

MM nustatomas vidutiniškai 80% moterų (autopsijos tyrimų duomenimis). Kliniškai MM pasireiškia 30–35% vyresnių nei 35 metų moterų; yra dvigubai dažnesnis tarp juodosios rasės atstovų.

GIMTINĖS MIMOS PREVENCIJA

Įrodyta, kad sumažėja MM išsivystymo rizika, buvo pastebėta ilgą laiką vartojant kombinuotus geriamuosius kontraceptikus, dažnai pagimdžiusioms moterims, moterims, kurioms nebuvo atlikta abortų ir gimdos gleivinė nebuvo išgydoma, kurios nepatyrė dubens organų uždegiminių ligų..

EKRANAS

Dubens organų ultragarsinis skenavimas atliekamas kartą per metus, pradedant nuo 25 metų amžiaus.

GYDYTOJŲ MIMŲ KLASIFIKACIJA

Pagal lokalizaciją išskiriami šie fibroidų tipai:

  • intramuralinis;
  • pasotinamas;
  • poodinis;
  • žiedinis;
  • intraligamentary;
  • parazitinis.
  • poodiniai mazgai
    ♦ 0 tipas - miomatozinis mazgas visiškai gimdos ertmėje;
    ♦ I tipas - mažiau nei 50% myomatozinio mazgo tūrio yra raumenys, didžioji jo dalis yra gimdos ertmėje;
    ♦ II tipas - daugiau nei 50% myomatozinio mazgo tūrio yra raumenyse, mažesnė jo dalis yra gimdos ertmėje;
  • subalūs mazgai
    ♦ 0 tipas - miomatozinis mazgas ant žiedkočio, esantis visiškai pilvo ertmėje;
    ♦ I tipas - mažiau nei 50% myomatozinio mazgo tūrio yra raumenys, didžioji jo dalis yra pilvo ertmėje;
    ♦ II tipas - daugiau nei 50% myomatozinio mazgo tūrio yra raumenyse, mažesnė jo dalis yra pilvo ertmėje..
  • paprastas;
  • ląstelinis;
  • mitotiškai aktyvus;
  • keistas;
  • netipiškas;
  • lipoleiomyoma;
  • epitelioidas;
  • hemoraginis;
  • kraujagyslių;
  • mikoidas;
  • fibroma su hematopoetiniais elementais.
  • kliniškai nereikšmingi fibroidai ar maži fibroidai;
  • maži daugybiniai gimdos fibromai;
  • vidutinio dydžio gimdos fibroma;
  • daugybinė gimdos mioma su vidutiniu dominuojančio mazgo dydžiu;
  • dideli gimdos fibroma;
  • poodinė gimdos mioma;
  • vaikų gimdos fibroma;
  • sudėtinga gimdos mioma.

ETIOLOGIJA (PRIEŽASTYS) GIMTINĖ MIMA

Yra dvi MM pirmtako ląstelės kilmės teorijos. Vienas iš jų reiškia ląstelių defekto atsiradimą gimdos ongenetinės raidos metu dėl ilgo nestabilaus embriono lygiųjų raumenų ląstelių periodo, antrasis rodo ląstelių pažeidimo galimybę subrendusioje gimdoje. Tai, kad, remiantis autopsijos tyrimais, MM paplitimas siekia 80%, antrąją progenitorinės ląstelės kilmės teoriją daro patikimesnę..

GIMTINĖS MIMOS PATHOGENEZĖ

Myomatozinio mazgo augimo užuomazgos susidaro taip. Galima manyti, kad pasikartojančių myometriumo hiperplazijos ciklų metu menstruacijų cikle susikaupia lygiųjų raumenų ląstelės, kurių metu sutrinka apoptozės procesas, o šios dauginančios ląstelės yra veikiamos įvairių žalingų veiksnių. Pakenkiantys veiksniai gali būti: išemija dėl spiralinių arterijų spazmo menstruacijų metu, uždegimas, trauminis poveikis medicininių procedūrų metu arba endometriozės židinys.

Su kiekvienu menstruaciniu ciklu kaupiasi pažeistų ląstelių skaičius. Kai kurios ląstelės anksčiau ar vėliau pašalinamos iš myometriumo, o kitos pradeda formuoti miomatozinių mazgų užuomazgas, turinčias skirtingą augimo potencialą. Aktyvus augimo gemalas ankstyvosiose stadijose vystosi dėl fiziologinių hormonų koncentracijos svyravimų mėnesinių ciklo metu. Ateityje atsiradęs ląstelių bendradarbiavimas suaktyvina augimo veiksnių sukeltus autokrininius paracrininius mechanizmus, formuoja vietinius autonominius augimo palaikymo mechanizmus (vietinis estrogenų iš androgenų gamyba ir jungiamojo audinio formavimasis), o lytinių hormonų fiziologinių koncentracijų svarba myomatozės mazgo formavimui nustoja būti pagrindine..

Proliferacinį MM ląstelių aktyvumą sukelia HMGIC ir HMGIY genų, esančių atitinkamai 12 ir 6 chromosomose, reguliavimas, tai yra dažniausiai šiai formacijai būdingų chromosomų aberacijų lokusuose. HMGIY ir HMGIC genų ekspresijos produktai yra baltymai, priskiriami skirtingoms labai judrių baltymų grupės šeimoms. Aberrantinė HMGIC ir HMGIY baltymų išraiška dažniausiai apibūdina piktybinį procesą. Tuo pačiu metu šių baltymų disreguliacija dėl chromosomų pertvarkymų dažniausiai nustatoma įvairiose gerybinėse mezenchiminėse formacijose. HMGIC ir HMGIY baltymų ekspresijos schema rodo jų dalyvavimą greitame embriono audinių ir audinių augime kultūroje..

Miokardo lygiųjų raumenų ląstelių, kurių audinių kloninis proliferacija yra suaktyvinta dėl HMG genų reguliavimo, monokloninis proliferacija padidėja atsižvelgiant į normalų hormoninį foną, o nepakitusios myometriumo ląstelės yra santykinai ramybės būsenoje..

Hormoninio fono reikšmė myomatozinio mazgo augimui tam tikroje stadijoje yra kritinė. Didėjant dydžiui, formuojant autokrininį paracrininį augimo reguliavimą ir nustatant vietinius autonominius mechanizmus, fibroidų augimas tampa palyginti nepriklausomas. Čia mes kalbame ne apie miomos mazgo sugebėjimą savarankiškai padidinti dydį, nesant hormoninės įtakos, bet apie tai, kad neįmanoma reikšmingai regresuoti formacijos dydžio, kai jai netenkama hormoninių dirgiklių. Didžia dalimi tai yra dėl jungiamojo audinio dalies mazgo struktūros padidėjimo, taip pat dėl ​​vietinės estrogenų sintezės iš androgenų.

KLINIKINĖ NUOTRAUKA (SIMPTOMAI) VIRTINĖ MIMA

50–60% MM pacientų yra besimptomiai. Pagrindiniai simptomai yra menometroragija, nevaisingumas, gretimų organų (šlapimo pūslės, tiesiosios žarnos) suspaudimas, lėtinis dubens skausmas, ūmaus skausmo sindromas su fibrozinių kojų sukimu ar mazgo mityba mazge, geležies stokos anemija. Nėštumo metu (10–40 proc.) - jo pertraukimas, netinkama mityba ir anatominiai vaisiaus pažeidimai, priešlaikinis gimdymas, kraujavimas pogimdyminiu laikotarpiu. Apie 4% nėštumų įvyksta dėl MM. Tuo pačiu metu 50–60% pacientų pastebimi nereikšmingi miomatozinių mazgų dydžio pokyčiai, 22–32% - mazgų augimas, o 8–27% jų sumažėjimas. Dideli mazgeliai paprastai padidėja vidutiniškai 12%, bet ne daugiau kaip 25% per visą nėštumą. Kita vertus, maži miomatoziniai mazgai linkę stabilizuotis..

GIMTINĖS MIMOS DIAGNOSTIKA

ANAMNESIS

Bendroji ir ginekologinė anamnezė.

FIZINIS TYRIMAS

Bimanualinis tyrimas apima gimdos dydžio, myomatozinių mazgų, taip pat jų lokalizacijos nustatymą.

LABORATORINIAI TYRIMAI

Anemijai diagnozuoti atliekamas visas kraujo tyrimas.

INSTRUMENTINIAI TYRIMAI

Ultragarsinis tyrimo metodas, kuriame naudojami transvaginaliniai keitikliai, yra įprastas tyrimo metodas ir plačiai naudojamas pirminėje diagnostikoje, taip pat dinaminiam stebėjimui. Įdiegus chirurginėje praktikoje organų išsaugojimo MM gydymo metodus, ypač svarbu aktuali miomatozinių mazgų diagnozė ir jų struktūros įvertinimas. Gimdos ertmės kontrastingumas skysta terpe hidrosonografijos metu žymiai išplečia metodo diagnostines galimybes. Šis metodas leidžia nustatyti poodinės miomos tipą, tikslią jos lokalizaciją vidinės ryklės, gimdos kampų atžvilgiu, įvertinti miometriumo storį iki serozinio gimdos dangalo, taip pat nustatyti gretutinę endometriumo patologiją. Hidrosonografijos jautrumas diagnozuojant MM yra 100%.

Įvedus gimdos arterijos embolizaciją (JAE) gydant MM, svarbu nustatyti kraujo apytakos požymius myomatoziniuose mazguose remiantis Doplerio sonografijos duomenimis. Kraujo tiekimas į gerybinius myomatozinius mazgus yra periferinio skydinio rezginio susidarymas, kurį sudaro radialinės, rečiau - arkos formos arterijos, kurios mazgo viduje suteikia mažo kalibro galines arterijas..

Atlikus Doplerio sonografiją, proliferuojančios ir paprastos miomos metu kraujotakos greitis (Vmax) yra mažas ir svyruoja nuo 0,12 iki 0,25 cm3 / s, o pasipriešinimo indeksas (IR) yra 0,50–0,56 (± 0,86) –0, 58–0,69 (± 0,34). Ultragarsiniai gimdos sarkomos požymiai yra mazgelių eometrinės struktūros nevienalytiškumas miometriume ir didelis arterinio kraujo tekėjimo greitis juose (Vmax ≥ 0,40 cm3 / s) kartu su mažu atsparumo indeksu (IR ≤ 0,40 cm3 / s). Dopleris taip pat naudojamas JAE efektyvumui įvertinti.

Angiografija yra dar vienas būdas vizualiai įvertinti kraujo tėkmę gimdoje ir myomatoziniuose mazguose. Iki šiol šis metodas nebuvo plačiai naudojamas, tačiau nuo pat endovaskulinių intervencijų į gimdą pradžios jis privalomas prieš atliekant JAE, nes jis leidžia įvertinti dubens organų aprūpinimo krauju ypatumus ir nustatyti patologinę miomos kraujotaką. Remiantis angiografija, gimdos sarkoma turi patologinį dichotominį kraujo tiekimą. Svarbūs piktybinio degeneracijos požymiai gimdos sarkomoje yra šie: dideli plotai su atsitiktinai išdėstytomis kraujagyslėmis ir mažos nenugarinės kontrastinės kraujo sankaupos. Dėl atskirtų kraujagyslių kraujagyslių ežerai susidaro nekroziniame audinyje ir tai rodo greitai augančią piktybinę naviką, linkusią į centrinę nekrozę..

Auksinis poodinių miomatozinių mazgų diagnozavimo standartas yra histeroskopija, kurios metu įvertinamas mazgo tipas, vieta, dydis ir galimybė atlikti transcervikalinę miomektomiją, kontroliuojant endoskopą..

Norint įvertinti myomatozinių mazgų topografinę vietą milžiniškame MM, taip pat stebėti JAE efektyvumą, vis dažniau naudojamas MRT. Metodo jautrumas be kontrasto, palyginti su myometriumo ir endometriumo patologijomis, yra 67%, o kontrastas - 98%. Nepaisant gana plataus neinvazinių vaizdo diagnostikos metodų arsenalo, diagnostinė laparoskopija, kuri atliekama daugiausia diferencinei diagnozei nustatyti vientisus kiaušidžių navikus, retroperitoninius navikus ir pogumburinius miomos mazgus, neprarado savo aktualumo..

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Poodinių miomatozinių mazgų diferencinė diagnozė atliekama esant kietiems kiaušidžių navikams, retroperitoninei erdvei ir pilvo ertmei. Būtina atlikti diferencinę diagnozę tarp MM su menometroragijos ir adenomiozės apraiškomis, taip pat nutrauktu nėštumu.

DIAGNOZĖS FORMAVIMO PAVYZDYS

Gimdos mioma, atitinkanti 10 nėštumo savaičių, su mazgeliu esančioje submukozėje. Menoragija. Anemija.

Gimdos pluošto apdorojimas

GYDYMO TIKSLAI

Aneminio gimdos kraujavimo ir kitų simptomų, susijusių su gimdos padidėjimu, pašalinimas. Organų išsaugojimas ir reprodukcinės funkcijos atkūrimas.

HOSPITALIZACIJOS INDIKACIJOS

Kraujavimas iš gimdos, netinkama mityba mazge, mazgo kojos susisukimas, ūmi kaimyninių organų disfunkcija (ūmus šlapimo susilaikymas, hidroureteris ir hidronefrozė ir kt.). Įprastinis hospitalizavimas chirurginio gydymo tikslais.

GYDYMO NEVYGDYTIS GYDYMAS GYDYMU

GYDYTOJO PLAUKŲ VAISTINIS GYDYMAS

Gydyti vaistais patartina mazgus, kurių dydis ne didesnis kaip 3 cm.

Paskirkite gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH) agonistus - 3,75 mg dozės formas kas 28–30 dienų, 6 ciklus, pradedant nuo kitos mėnesinių ciklo pirmosios dienos, kontroliuojamą ultragarsu, kartą per 3 mėnesius. Jie taip pat vartoja mifepristoną arba 2,5 mg gestrinoną 2 kartus per savaitę 3–6 mėnesius. Jei gydymas atliekamas perimenopauzėje, tada įvyksta natūrali menopauzė, o reprodukciniame amžiuje būtina stabilizacijos stadija, naudojant šiuolaikinę hormoninę kontracepciją (mažų dozių kombinuotus geriamuosius kontraceptikus arba „Mirena ©“ intrauterinę hormoninę sistemą)..

GYDYTOJO MIMOS chirurginis gydymas

  • Radikali: histerektomija su laparotomija, prieiga prie laparoskopinės. Paprasčiausias metodas techninio įgyvendinimo prasme. Gydymas pagal principą „nėra organo - nėra problemų“. Šis metodas nepriimtinas moterims, kurios nori išsaugoti gimdą ir realizuoti reprodukcinę funkciją. Esant dabartinei terapinių metodų klasifikacijai, histerektomija turėtų būti rekomenduojama tik esant griežtoms indikacijoms. Tai yra: įtarimas dėl gimdos sarkomos su spartiu fibroidų augimu (per 4 savaites per vienerius metus), MM dydis per 14-16 nėštumo savaičių, MM padidėjimas moterims po menopauzės. Histerektomija taip pat nurodoma dėl gimdos kaklelio MM, netinkamos mitybos myomatoziniame mazge, gretimų organų disfunkcijos, taip pat dėl ​​negalėjimo atlikti organus tausojančių gydymo metodų ar medikamentinio gydymo neveiksmingumo MM ir menometrorėjos, aneminės anemijos pacientui. Chirurginio metodo pasirinkimą lemia gimdos dydis ir miomos mazgų vieta. Optimalus laparoskopinis histerektomijos metodas yra gimdos dydis, neviršijantis 11–12 savaičių. Laparoskopinio metodo taikymo apribojimai yra gimdos dydis, viršijantis 16–18 nėštumo savaitę, žemai esančių miomos mazgų buvimas, ypač išilgai užpakalinės gimdos sienos, arba didelių intraomamentarinių miomos mazgų buvimas. Renkantis chirurginį požiūrį, būtina atsižvelgti į tuo pat metu vykstančią kiaušidžių ar gimdos kaklelio patologiją, adhezijų buvimą ir sunkumą, somatines ligas. 30–55% reprodukcinio amžiaus pacientų, kuriems atlikta histerektomija be priedų, posthisterektomijos sindromas išsivysto dėl hipoestrogeninės būklės dėl sumažėjusios kiaušidžių kraujotakos ir sutrikusios receptorių sąveikos kiaušidėse - myometriume - endometriume. Vaistinio amžiaus moterų pooperektrektomijos sindromo gydymui turėtų būti naudojami PHT vaistai (femoston 1/5 ©, divina ©, climonorm ©, cycloproginova © ir kt.) Arba audiniams selektyvūs estrogeno receptorių moduliatoriai (Livial ©). Paskyrus PHT vaistus ilgam kursui, galima stebėti pieno liaukų būklę (ultragarsu ir mamografija iki 2 kartų per metus), stebėti kraujo krešėjimo sistemą ir kraujo lipidų spektrą..
  • Konservatyvi plastinė chirurgija: tradiciškai optimali organų konservavimo operacija, skirta MM nustatyti po gleivinės, yra transcervinė miomektomija, naudojant mechaninius, elektrinius ir lazerinius chirurginio pašalinimo metodus. Transcervikinės miomektomijos atlikimo galimybė priklauso nuo mazgo dydžio ir jo formos. Galima mechaniškai pašalinti poodinius 0 tipo mazgus, kurie yra pailgos formos ir minkštos konsistencijos iki 10 cm skersmens. Elektrochirurginė miomektomija yra saugi iki 5 cm skersmens poodiniams mazgams. Norint pašalinti 2 tipo submukozinius mazgus, turinčius ryškų intersticinį komponentą ir kurių skersmuo didesnis kaip 5 cm, būtina atlikti priešoperacinį gydymą GnRH agonistais. Po antrosios vaisto Gn-RG injekcijos miomatoziniai mazgai sumažėja 35–40%, palyginti su pradiniu dydžiu. Be to, daugeliui pacientų įvyksta 2-ojo tipo poodinio mazgo perėjimas į 1-ą, taip pat sumažėja kraujo perfuzija gimdos arterijose ir atsiranda vaistų sukeltos endometriumo atrofijos, o tai apskritai žymiai sumažina chirurginės rizikos ir intraoperacinio kraujo netekimo riziką. Be teigiamų GnRH agonistų poveikio gimdai aspektų, žinomi ir trūkumai. Antrojo tipo poodinių mazgų migracija tarp raumenų yra nepalanki, todėl juos sunku rasti operacijos metu. Tokiais atvejais neįmanoma pašalinti poodinių mazgų. Jaunos moterys taip pat patiria sunkių klimakterinių reiškinių, susijusių su estrogeno trūkumu. Dėl to elektrochirurginė transcervikinė miomektomija yra kontraindikuotina, jei GnRH agonistų poveikis yra neveiksmingas, myomatozinių mazgų dydis yra didesnis nei 5 cm, gimdos ertmės ilgis yra didesnis nei 10 cm, kartu sudėjus submukozinius miomos mazgus su kitos lokalizacijos (ypač sąnario) mazgais ir adenomioze. Taip pat netikslinga atlikti miomatozinių mazgų elektrinę rezekciją, atliekant transcervikalinę prieigą, esant randui po cezario pjūvio ar miomektomijos, mažo ir nelankstaus gimdos kaklelio neturintiems nėščiųjų. Atsižvelgiant į organų išsaugojimo operacijų atlikimo požeminiuose myomatoziniuose mazguose klausimą, pagrindinis miomektomijos efektyvumo kriterijus turėtų būti visaverčio rando susidarymas ant gimdos, kuris turėtų būti pastovus vėlesnio nėštumo metu. Mažiems 0 ir 1 tipo pogumburio mazgams nėra sunku atlikti meomektomiją - pasirenkamas metodas šiais atvejais yra laparoskopinis metodas. Tais atvejais, kai ryškus mazgo intersticinis komponentas, nurodomas priešoperacinis preparatas su GnRH agonistais, siekiant sumažinti mazgo vietą ir sumažinti kraujo netekimą operacijos metu. Myomatozinio mazgo pseudokapsulės konsolidacija ir sustorėjimas palengvina jos enukleaciją ir leidžia miomektomiją atlikti ne taip traumuojančiai ir be kraujo. Pašalinto apatinio mazgo lova turi būti atsargiai susiuvama. Deja, laparoskopinis požiūris ne visada leidžia tinkamai palyginti žaizdos kraštus; dažnai požambinio mazgo enukleracijos metu susidaro plati krešėjimo nekrozės zona, dėl kurios susidaro defektuotas randinis audinys ir defektas būna myometriumo sluoksniuose. Topografinės diagnostikos klaida ir pervertintos techninės galimybės naudojant laparoskopinę prieigą yra kupinos gimdos rando nenuoseklumo nėštumo metu ir gimdos plyšimo nėštumo ir gimdymo metu. Remiantis tuo, pacientams, norintiems išsaugoti reprodukcinę funkciją, buvo nustatytos aiškios myomektomijos kontraindikacijos laparoskopiniu būdu. Laparoskopinė miomektomija neturėtų būti atliekama, jei gimda yra didelė (daugiau nei 12 nėštumo savaičių), yra daugybiniai intersticiniai miomatoziniai mazgai, žemas (gimdos kaklelio) myomatozinis mazgas, ypač išilgai užpakalinės sienos, taip pat bendras myomatozinių mazgų skaičius virš 4. Šiems pacientams nėra jokios alternatyvos. atliekant miomektomiją yra laparotomija. Anksčiau buvę kontraindikacijų, susijusių su miomektomija, submukoziniams ir poodiniams myomatoziniams mazgams, taktika nebuvo pasirinkta, o daugumai pacientų atlikta histerektomija. Atsiradus endovaskuliniams naviko formacijų gydymo metodams ir gimdos arterijos embolizacijos (JAE) galimybei pacientams, sergantiems MM, atsirado naujas nechirurginis organų konservavimo gydymo metodas..
  • Stabili regresija: gimdos arterijos embolizacija, laparoskopinė gimdos arterijos okliuzija. JAE klinikinis veiksmingumas įvairios lokalizacijos MM pirmiausia yra susijęs su gimdos dydžio sumažinimu ir menstruacijų funkcijos normalizavimu. Menoragija sustabdoma nuo JAE momento, kraujo netekimo apimtis menstruacijų metu sumažėja 3–4 kartus, o tai lemia greitą raudonųjų kraujo ląstelių kiekio atstatymą. Šis poveikis atsiranda dėl daugelio veiksnių, iš kurių išskiriami šie dalykai: kraujo perfuzijos sumažėjimas 2 kartus gimdos arterijos baseine, dalinis mažų radialinių ir bazinių šakų užsikimšimas ir visiškas arterinės kraujotakos sumažėjimas miomatoziniuose mazguose. Kraujo netekimo sumažinimą, be abejo, palengvina myometriumo susitraukimų susilpnėjimas dėl miomos mazgų dydžio sumažėjimo, taip pat gimdos ertmės anatominių parametrų atstatymas pašalinus ar pašalinus submukozinius mazgus. Gimdos ir myomatozinių mazgų tūris iki stebėjimo metų sumažėja atitinkamai 2,5 ir 3 kartus. Esant subomacinei myomatozinių mazgų lokalizacijai, intersticinei lokalizacijai centrine ir centripetaline augimo kryptimis, buvo nustatyti keli baigties variantai. Galimas savaiminis myomatozinių mazgų išstūmimas, myomatoziniai mazgai gali būti išskirti nekrozinio audinio fragmentų ar nekrotinio detrito pavidalu. Kai mazgai migruoja į gimdos ertmę po JAE ir neįmanomo jų savarankiško išstūmimo, patartina atlikti transcervikalinę miomektomiją mechaniniu metodu arba rezekcija, prižiūrint histeroskopiją ar ultragarsą. Myomatozinių mazgų migracija įmanoma tarp raumenų. Šis poveikis po JAE taip pat laikomas teigiamu, nes, mažėjant myomatinių mazgų dydžiui, atkuriama gimdos ertmės topografija ir sumažėja kraujo netekimas menstruacijų metu. Sumažėjęs miomatozinių mazgų lovos dydis po JAE su silpna jų lokalizacija leidžia po miomektomijos susidaryti visavertį randą. Esant dideliems ir gigantiškiems MM dydžiams ir myomatoziniams mazgams vaisingo amžiaus pacientams, JAE atliekamas kaip savarankiškas metodas arba kaip etapas prieš laparotominę miomektomiją. Gimdos arterijų endoskopinis užtemimas taip pat lemia cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą myometriume, tačiau tai nereiškia, kad visiškai sumažėja arterinė kraujo tėkmė myomatoziniuose mazguose. Patartina naudoti šį metodą prieš atliekant endoskopinę miomektomiją, nes kraujo netekimo tūris mazgų enukleacijos metu žymiai sumažėja, o miometriumo susitraukimas po okliuzijos sukelia myomatozinių mazgų išsiskyrimą į pilvo ertmę ir jų lovos dydžio sumažėjimą..
  • Laikinai regresyvus: GnRH agonistai, mifepristonas. Jų vaidmuo yra labai svarbus gydant mažus miomatozinius mazgus kaip dviejų pakopų schemą, kai kuriems perimenopauzinio amžiaus pacientams, taip pat užkertant kelią pasikartojimams po miomektomijos. Pirmajame (regresijos) etape paprastai naudojami GnRH agonistai (leuprorelinas, buserelinas, triptorelinas, goserelinas ir kt.), Antrame (stabilizuojančiame) etape - mikro ar mažų dozių kombinuoti geriamieji kontraceptikai su trečiosios kartos gestageno komponentu kontraceptinėje schemoje arba pailginto atpalaidavimo metu. režimas (Novinet ©, Regulon ©, Lindinet ©, Mersilon ©, Logest ©, Marvelon © ir kt.) 1 tabletė naktį nuo 5 iki 25 dienos kiekvieno mėnesinių ciklo arba 1 tabletė naktį nuo pirmosios mėnesinių ciklo dienos 63– Po 84 dienų (po 7 dienų pertraukos). Stabilizuojančią stadiją gali užtikrinti intrauterininė hormonų atpalaidavimo sistema „Mirena ©“, ypač nesant artimiausių pakartotinių pagimdžiusios moters reprodukcijos planų, taip pat nepertraukiamu būdu naudojant desogestrelio turinčius geriamuosius kontraceptikus „charosetta ©“, ypač moterims, kurios rūko virš 35 metų ir pacientams, kuriems yra potencialiai didelė rizika. tromboembolinės komplikacijos.
  • Kiti metodai: aukšto dažnio ultragarsas (tolimasis myomatozinių mazgų šiluminis krešėjimas); elektromizolizė, kriomioolizė (intrakavitinis mazgų sunaikinimas).

PRIVALUMAS TRŪKUMO LAIKAS

Po chirurginio gydymo nedarbingumo sąlygos svyruoja priklausomai nuo priėjimo ir atlikto chirurginio tūrio. Taikant laparoskopinę histerektomiją, ji yra nuo 10 iki 24 dienų, laparotominė histerektomija - nuo 14 iki 24 dienų, laparoskopinė miomektomija - iki 14 dienų, histeroskopinė miomektomija - nuo 7 iki 14 dienų, laparotominė miomektomija - nuo 14 iki 24 dienų. Esant JAE, nedarbingumo laikotarpis yra 7–14 dienų.

TOLESNIS ĮVADAS

Atlikus histerektomiją, laparoskopinę ir laparotominę myomektomiją ir JAE, 1 mėnesį tęsiama trombozinių komplikacijų prevencija (kompresiniai apatiniai kojų antklodžiai, acetilsalicilo rūgšties, dipiridamolio, pentoksifilino skyrimas). Antianeminis gydymas atliekamas tol, kol normalizuojasi eritrocitų skaičius. Pacientams, kuriems yra išsivystęs poginerektomijos sindromas, skiriami PHT vaistai. Po JAE kontrolinis ultragarsas atliekamas po 1, 6, 12 mėnesių, jei tai įmanoma ir būtina nėštumui - po 12 mėnesių.

INFORMACIJA APIE PATENTĄ

Planuotą ultragarsinį tyrimą būtina atlikti kartą per metus, o pacientams, kuriems diagnozuotas MM, - 2 kartus per metus. Rekomenduojama susilaikyti nuo saulės, vonių, saunų, juosmens srities ir sėdmenų masažo..

Gimdos fibroma (gimdos leiomyoma)

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos priežiūros plėtros centras)
Versija: „MH RK“ klinikiniai protokolai - 2013 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Gimdos fibroma (leiomyoma - histologinė diagnozė) - gerybinis navikas iš gimdos lygiųjų raumenų skaidulų (1).

I. ĮVADINĖ DALIS

Protokolo pavadinimas: gimdos fibroma (gimdos leiomyoma)
Protokolo kodas: O

Kodas (kodai) pagal TLK-10:
D25 Gimdos leiomyoma
D25.0 Submukozinė gimdos leiomyoma
D25.1 Intramuralinė gimdos leiomyoma
D25.2. Pogumburinė gimdos leiomyoma
D25.9 nepatikslinta gimdos leiomija

Protokolo parengimo data: 2013 4 20.

Protokole naudojami sutrumpinimai:
MRT - magnetinio rezonanso tomografija,
MC - menstruacinis ciklas,
Hipertenzija - pilvo histerektomija,
VH - makšties histektomija,
LAVH - makšties histerektomija su laparoskopine pagalba,
SIA - kiaušidžių išsekimo sindromas.

Pacientų kategorija: sergančios moterys, sergančios gimdos mioma

Protokolo vartotojai: akušeris-ginekologas, ginekologas onkologas

- Profesionalios medicinos žinynai. Gydymo standartai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, atsiliepimai, susitikimas

Atsisiųskite programą, skirtą „Android“ / „iOS“

- Profesionalūs medicinos vadovai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, atsiliepimai, susitikimas

Atsisiųskite programą, skirtą „Android“ / „iOS“

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija (1,2):

1. Pagal lokalizaciją ir augimo kryptį:
- Subperitonealinis (subserous) - miomatozinio mazgo augimas po gimdos serozine membranos link pilvo ertmės (pilvo viduje, pilvo srityje).
- Submukozinis (submucous) - miomatozinio mazgo augimas po gimdos gleivine organo ertmės kryptimi (gimdos ertmėje, gimęs, gimęs).
- Vidinė sienelė (intersticinė) - mazgo augimas raumeninio gimdos sluoksnio storyje (gimdos kūne, gimdos kaklelyje).

2. Pagal klinikines apraiškas:
- Asimptominiai gimdos fibroidai (70–80% atvejų).
- Simptominiai gimdos fibroidai (20–30% atvejų) - klinikiniai simptominių gimdos fibroidų pasireiškimai (menstruacijų pažeidimai, tokie kaip menometrorėja, dismenorėja; įvairaus sunkumo ir pobūdžio skausmo sindromas (traukimas, mėšlungis); dubens organų suspaudimo ir (arba) disfunkcijos požymiai; nevaisingumas. ; pasikartojantis persileidimas; antrinė anemija);.

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAI, POŽIŪRIAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostinių priemonių sąrašas:

1. Skundai: menoragija (hiperpolimenorėja, metroragija, skausmas, anemija (III, 3,4)).

2. Fizinis patikrinimas:
- bimanualinis tyrimas: padidėja gimda, nustatomi mazgai, gimda ir mazgai yra tankūs (III, 3,4).

3. Laboratoriniai tyrimai: hemoglobino sumažėjimas (įvairaus sunkumo anemija) nesant ekstragenitalinės patologijos.

4. Instrumentinis tyrimas:
- Dubens organų ultragarsinis tyrimas naudojant makšties ir pilvo jutiklius: dydis, skaičius, lokalizacija, echogeniškumas, mazgų struktūra, kartu esanti endometriumo hiperplazija, kiaušidžių patologija (III, 5).

- Abejotinais atvejais, norint atlikti diferencinę diagnozę su kiaušidžių navikais, atliekamas dubens MRT (III, 5)..

- Hysteroskopija atliekama norint nustatyti poodinius miomatozinius mazgus ir endometriumo patologiją (III, 6).

- Diagnostinė laparoskopija atliekama, kai reikalinga diferencinė diagnozė (leiomyoma ar kiaušidžių navikas) (III).

- Doplerio sonografija antriniams miometrijos pokyčiams atpažinti, mazgų vaskuliarizacijos ypatumai (5).

Išankstinio kapitalo lygyje vykdomi šie tyrimo metodai:
- skundų tyrimas,
- makšties tyrimas,
- hemoglobino nustatymas,
- Dubens organų ultragarsas,
- Dubens MRT,
- mažojo dubens (gimdos) mazgų ir organų doplerografija.


Diagnostiniai kriterijai

Skundai ir anamnezė
Daugumos moterų gimdos fibroma yra besimptomė, tačiau 20–30% pacientų pasireiškia skundai, kurie yra klinikinės fibroidinių komplikacijų apraiškos:
- dubens skausmas, sunkumas apatinėje pilvo dalyje;
- esant tokioms komplikacijoms kaip mazgo nekrozė, širdies priepuolis, mazgo kojos susisukimas, gali susidaryti „ūmaus pilvo“ vaizdas. Gali būti aštrūs skausmai apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje, pilvaplėvės sudirginimo požymiai (vėmimas, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos disfunkcija), leukocitozė, pagreitėjęs ESR, padidėjusi kūno temperatūra;
- padidėjęs šlapinimosi dažnis;
- kiti gretimų organų suspaudimo simptomai: aplinkinių audinių suspaudimas myomos mazgu, kuris auga, prisideda prie kraujotakos sutrikimų su varikozinėmis venomis, navikinių kraujagyslių trombozės, edemos, hemoraginių infarktų, naviko nekrozės, pasireiškiančios nuolat išreikštu skausmo sindromu, kartais aukšta kūno temperatūra;
- esant silpnai fibroidų lokalizacijai, atsižvelgiant į jų vietą, gali atsirasti gretimų organų (šlapimo pūslės, šlapimtakio, tiesiosios žarnos) disfunkcija;
- padidėjus navikui daugiau nei 14 nėštumo savaičių, galimas mielopatinių ir radikulinių sindromų vystymasis: esant mielopatiniam variantui, kuris yra stuburo išemijos rezultatas, pacientai skundžiasi silpnumu ir sunkumu kojose, parestezijomis, kurios prasideda po 10–15 minučių nuo vaikščiojimo pradžios ir išnyksta po trumpalaikis poilsis; esant radikuliniam sindromui, kuris išsivysto suspaudus gimdą mažojo dubens ar atskirų nervų rezginiuose, moteris jaudina skausmas lumbosakraliniame regione ir apatinėse galūnėse, jautrumo sutrikimas parestezijos forma..
- Kraujavimas iš gimdos yra viena iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų. Kraujavimas iš gimdos prisideda prie anemijos vystymosi.

Medicininė apžiūra
Makšties tyrimas:
- gimda padidėja,
- mazgai yra apibrėžti,
- tanki gimda ir mazgai (III, 3,4).

Laboratoriniai tyrimai:
- hemoglobino sumažėjimas (įvairaus sunkumo anemija), nesant ekstragenitalinės patologijos.

Instrumentinis tyrimas:
- Ultragarsas pilvo ir makšties jutikliais.
- Skydliaukės ultragarsas.
- Mažo dubens MRT, laparoskopija, histeroskopija, gimdos doplerometrija.

MRT gali būti rekomenduojamas moterims, kurioms diagnozuota fibroidų diagnozė po transvaginalinio ultragarso ir transvaginalinės sonohysterografijos, arba toms, kurios atsisako transvaginalinės ultragarsinės analizės dėl galimo diskomforto (C)..

Moterims, kurioms diagnozuota gimdos mioma, patartina nustatyti skydliaukės būklę, nes 74% pacientų gimdos mioma išsivysto atsižvelgiant į skydliaukės patologiją (C)..

Jei leiomyoma yra didesnė nei 12 savaičių, geriau atlikti transabdomininį ultragarsą (C)..

Transvaginalinės echografijos metodas yra labai informatyvus diagnozuojant endometriumo hiperplaziją, tačiau naudojant šį tyrimo metodą dažnai neįmanoma nustatyti gimdos subomachinės miomos ir endometriumo polipo (A)..

Transvaginalinės echografijos ir transvaginalinės sonohysterografijos naudojimas turi didelę diagnostinę reikšmę nustatant submukozinių mazgų lokalizaciją, palyginti su histeroskopija (A). Preliminari transvaginalinė sonohysterografija moterims, kurioms diagnozuota intrauterinė patologija, 40% atvejų išvengia histeroskopijos (A).

Atliekant histeroskopiją, turėtų būti vadovaujamasi šiomis rekomendacijomis:
- tikslingiau naudoti druskos tirpalą (A);
- procedūra atliekama anestezijos metu (A).

Moterims, turinčioms asimptominį fibroidų, kurių dydis iki 12 savaičių, kursą, nesant kitų patologinių dubens organų formavimų, reikia atlikti išsamesnį ištyrimą, norint nustatyti kitą patologiją, su kuria gali būti susijęs gimdos fibroidų vystymasis, todėl ją būtina gydyti. Jie turėtų apsilankyti pas gydytoją kartą per metus arba dažniau, jei pasireiškia ligos simptomai (C).

Moterys, sergančios besimptomine mioma ilgiau kaip 12 savaičių, turėtų tartis su specialistais individualiai, suderintu stebėjimo režimu, bet ne rečiau kaip kartą per metus, ir gauti konservatyvią terapiją (C), jei atsisakoma operacijos arba jei yra kontraindikacijų. Net ir nesant klinikinių ligos požymių, dėl nepalankios didesnių nei 12 savaičių fibroidų eigos prognozės, nepaisant slopinančio hormonų terapijos poveikį dideliems fibromams, moterims, suinteresuotoms išsaugoti reprodukcinę funkciją, rekomenduojama konservatyvi miomektomija (C)..

Indikacijos konsultacijai su specialistais:
- Konsultacijos su ginekologiniu onkologu, jei įtariate endometriumo hiperplastinius procesus ar gimdos sarkomą.
- Anemijos terapijos gydytojo konsultacija, siekiant nustatyti konservatyvų gydymą.

Diferencinė diagnozė

Gydymas

Gydymo tikslai:
- ligos simptomų pašalinimas,
- mažinant mazgų dydžius.

Gydymo taktika

Ne narkotikų gydymas: neegzistuoja

Narkotikų gydymas

Indikacijos konservatyviam gimdos fibroidų gydymui:
1. Paciento noras išlaikyti reprodukcinę funkciją.
2. Kliniškai besimptomė ligos eiga.
3. Gimdos mioma, neviršijanti 12 nėštumo savaičių.
4. Tarpinio puslapio arba silpno (plataus masto) mazgo vieta.
5. Fibroidai, lydimi ekstragenitalinių ligų, turinčių didelę anestezijos ir chirurgijos riziką.
6. Konservatyvus gydymas kaip parengiamasis operacijos etapas arba kaip reabilitacijos terapija pooperaciniu laikotarpiu po konservatyvios myomektomijos.

Narkotikų terapija yra pasirinktas gydymas toms moterims, kurioms netinka operacija arba kurios nenori jos naudoti. Reikėtų pažymėti, kad per 6 mėnesius po gydymo nutraukimo fibroidų dydis grįžta į ankstesnį (C).

Vaistai apima nehormoninius ir hormonų terapijos vaistus.
Nehormoniniai vaistai - daugiausia simptominė terapija: hemostatiniai vaistai (nuo kraujavimo) ir antispazminiai vaistai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (skausmo sindromui gydyti), taip pat priemonės, skirtos patologinėms būklėms, kurios gali prisidėti prie gimdos fibroidų augimo, gydyti (skydliaukės patologija, lytinių organų uždegiminiai procesai) ir metabolizmo normalizavimas (antioksidantai, antitrombocitiniai vaistai, multivitaminai, vaistažolės) (C).

Hormonų terapija - fibroidų gydymo nuo narkotikų pagrindas - korekcinė hormonų terapija, kuria siekiama sumažinti tiek sisteminę, tiek vietinę dishormonemiją (C)..

Dėl geriamųjų kontraceptikų sumažėja fibroidų dydis, jie gali sumažinti menstruacinio kraujo netekimą, smarkiai padidėjus hematokritui ir kitiems hemogramų parametrams, juos galima naudoti hemostazei (B)..

Danazol nerekomenduojamas kaip pradinis fibroidų gydymas, nes jis nėra toks efektyvus kaip AGN-RH ir turi androgeninį šalutinį poveikį (B).

Progestogenai naudojami narkotikų gydymo fibroidais komplekse, kurį lydi hiperplastiniai endometriumo procesai, siekiant sumažinti vietinę hiperestrogenemiją. Naudojami vaistai, dozės ir režimai, užtikrinantys endometriumo strominį slopinimą (20–30 mg dydrogesterono nuo 5–25 mėnesinių ciklo dienų (MC)), noretisterono (10 mg nuo 5 iki 25 MC dienų) ir linetrolio (20 mg nuo 5 iki 25 MC dienų). (IN).

Gydymas Gn-RH agonistais veiksmingai sumažina mazgų ir gimdos dydį, tačiau yra naudojamas ne ilgiau kaip 6 mėnesius, nes išsivysto narkotikų menopauzės sindromas, ilgai vartojant (A). Moterims, sergančioms fibroidais ir turinčioms endometriumo hiperplastinius procesus, patariama vartoti Gn-RG (gosereliną) kartu skiriant 20 mg dydrogesterono nuo 5 iki 25 dienų (pirmojo ciklo metu) (C)..
Gydymas Gn-RH agonistais (goserelinu) kartu su PHT (papildoma terapija su estrogenais ir progestinais) lemia fibroidų dydžio sumažėjimą, nesukelia narkotikų menopauzės apraiškų ir yra alternatyvus gydymo metodas moterims, kurios turi kontraindikacijas chirurginiam gydymui ar yra informuotos operacijos atsisakymas (B).

Moterims, kurioms diagnozuota fibroidų ir kurioms vartojant PHT yra taškų, patariama sumažinti estrogeno dozę arba padidinti progesterono (C) dozę..

Stebėjimų, susijusių su fibroidų dydžio sumažėjimo patvirtinimu, kai naudojami IG, kurie išskiria progestogeną, nepakanka, tačiau teigiama klinikinių apraiškų dinamika leidžia rekomenduoti šį metodą gydant gimdos fibroidus (C)..

Lentelė - rekomenduojami vaistai hormoninei fibroidų terapijai

Pasitikėjimo ir efektyvumo lygisSimptomų nutraukimasSumažinti mazgų dydžiaiMaksimali naudojimo trukmėGalimas šalutinis poveikis
COK (gimdos kraujavimui)INTeigiamas poveikisTrūksta efektoNeapsiribojama tuo, kad nėra kontraindikacijų dėl ekstragenitalinių ligųPykinimas, galvos skausmas, mastalgija
Gn-Rg analogai (triptorelinas 3,75 mg 1 kartą per 28 dienas)IRTeigiamas poveikisTeigiamas poveikis6 mėnesiaiVaistų menopauzės simptomai
IUD su levonorgestreliuINTeigiamas poveikisPoveikis neįrodytas5 metaiNetaisyklingas tepimas, išsiuntimas
Progestogenai, turintys ryškų poveikį endometriumui (kartu su endometriumo hiperplazija)INTeigiamas poveikisPoveikis neįrodytas6 mėnesiaiPykinimas, galvos skausmas, mastalgija
DanazolasIRMažai tyrimųTeigiamas poveikis6 mėnesiaiAndrogeninis šalutinis poveikis

Kiti gydymo būdai: nėra.

Chirurgija
Sprendimas atlikti histerektomiją ar miomektomiją priimamas atsižvelgiant į: moters amžių, ligos eigą, norą išlaikyti reprodukcinį potencialą, mazgų vietą ir skaičių (C):

- Moterims, kurių gimda yra didesnė (daugiau nei 18 savaičių) ar serga anemija prieš operaciją, rekomenduojama skirti Gn-RH agonistus (gosereliną, triptoreliną) 2 mėnesius (B), jei nėra ginekologinės onkologinės anamnezės..
- Moterims, kurioms diagnozuota poodinė mioma ir reikšmingas kraujavimas, kaip histerektomijos alternatyva, taip pat atliekama histeroskopinė miomektomija, endometriumo abliacija ar rezekcija (B)..
- Jaunesnėms nei 45 metų moterims, sergančioms poodinėmis ar intraurinėmis simptominėmis miomomis, norinčioms išsaugoti gimdą, kaip histerektomijos alternatyvą, rekomenduojama atlikti miomektomiją (C) su privalomu intraoperaciniu nuotolinio mazgo histologiniu ištyrimu..

Laparoskopinė miomektomija netaikoma nėštumą planuojančioms moterims dėl duomenų apie padidėjusią gimdos plyšimo riziką (C).

Nepakanka įrodymų, kad būtų galima rekomenduoti naudoti klijus kraujavimui, susijusiam su fibroidais (B).

Nėra pakankamai duomenų apie oksitocino ir vazopresino veiksmingumą operacijos metu siekiant sumažinti kraujo netekimą (B).

Nėra pakankamai duomenų, kad būtų galima įvertinti lazeriu indukuojamos intersticinės termoterapijos, miolizės ar kriomolizės efektyvumą (C).

Skaidulinės embolizacijos gali būti veiksminga miomektomijos ar histerektomijos alternatyva (C).

Netyčia aptiktos besimptomės miomos chirurginis gydymas, siekiant užkirsti kelią jos piktybinei navikai - nerekomenduojamas (C).

Fibroidų terapija kartu
Tai susideda iš chirurginio gydymo, atsižvelgiant į konservatyvią myomektomiją, atsižvelgiant į vaistų terapiją (Gn-RG analogų naudojimas priešoperaciniame ir pooperaciniame laikotarpiuose)..

Kombinuoto gydymo indikacijos (agonistų vartojimas ir leiomyomectomy):
1. Moters pomėgis išsaugoti gimdą ir reprodukcinę funkciją.
2. Fibroidai su daugybe mazgų.
3. Fibroids, kurių mazgas didesnis nei 5 cm.

Kombinuotos terapijos etapai:
I etapas - 2 AGN-RG injekcijos su 28 dienų intervalu.
II stadija - konservatyvi miomektomija.
III etapas - trečioji AGN-RG injekcija.

Miomektomijos, kaip kombinuoto gydymo II stadijos, indikacijos:
1. Myomatozinio mazgo dydžio sumažėjimo dinamikos trūkumas atlikus 2 Gn-RG analogų injekcijas. Atsižvelgiant į literatūros duomenis apie didelę AGN-RH atsparių mazgų piktybinio proceso riziką, manoma, kad tikslinga atlikti skubią chirurginę intervenciją..
2. Klinikinių simptomų (skausmas, gretimų organų disfunkcija ir kt.) Išsaugojimas, net esant teigiamam mazgo dydžio dinamikui..

Chirurginės intervencijos privalumai skiriant AGN-RG:
- mazgų dydžio sumažėjimas, vaskuliarizacija ir kraujo netekimas;
- operacijos laiko sutrumpinimas;
- gimdos funkcinės masės ir dydžio normalizavimo laiko sumažėjimas po konservatyvios myomektomijos.

Fibroidų chirurginio gydymo indikacijos:
1. Simptominiai fibroidai (su hemoraginiu ir skausmingu sindromu, anemijos buvimu, gretimų organų suspaudimo simptomais).
2. Fibroido dydis 13–14 savaičių ar daugiau.
3. Poodinio mazgo buvimas.
4. Įtarimas dėl mazgo maitinimo šaltinio gedimo.
5. Pomirtinio miomos mazgo buvimas ant blauzdikaulio (dėl mazgo sukimo galimybės).
6. Spartus augimas (4-5 savaites per metus ar daugiau) arba atsparumas gydymui Gn-RG analogais..
7. Myoma kartu su ikivėžine endometriumo ar kiaušidžių patologija.
8. Nevaisingumas dėl gimdos fibroidų.
9. Kartu esančių dubens organų patologijų buvimas.

Histerektomijos prieigos pasirinkimo principai:
1. Yra aiškios pilvo (AH) ir makšties histerektomijos (VH) indikacijos ir kontraindikacijos..
2. Kai kuriais atvejais nurodoma GV su laparoskopine pagalba (LAVH)
3. Jei histerektomija gali būti atliekama bet kokiu būdu, tada paciento naudai pranašumas nustatomas tokia tvarka: GV> LAVH> AH.

Indikacijos ir sąlygos atlikti VH:
- Tuo pačiu metu taikomų patologijų nebuvimas;
- Pakankamas gimdos mobilumas;
- Pakankama chirurginė prieiga;
- Gimdos dydis iki 12 savaičių;
- Patyręs chirurgas.

Kontraindikacijos VH:
- Gimdos dydis yra daugiau nei 12 savaičių;
- Ribotas gimdos mobilumas;
- Kartu kiaušidžių ir kiaušintakių patologija;
- Nepakankama chirurginė prieiga;
- Gimdos kaklelio hipertrofija;
- Gimdos kaklelio neprieinamumas;
- Vezikovaginalinės fistulės operacijos istorija;
- Invazinis gimdos kaklelio vėžys.

Sąlygos, kuriomis suteikiamas AG naudojimo pranašumas:
- Yra kontraindikacijų VH, LAVH yra sunku ar rizikinga;
- Privalomas ooporektomijos atlikimas, kurio negalima atlikti kitu būdu;
- Adhezijos procesas dėl kartu vykstančių endometriozės ir dubens organų uždegiminių ligų;
- Greitas naviko augimas (įtariamas piktybinis navikas);
- Įtariamas gretimo kiaušidžių naviko piktybinis navikas;
- Plati raiščių fibroma;
- Abejonės dėl endometriumo gerumo;
- Gretutinė ekstragenitalinė patologija.

Tarpinės histerektomijos indikacijos (gimdos supravaginalinė amputacija):
1. Tais atvejais, kai pacientas reikalauja išsaugoti gimdos kaklelį, nesant patologinės makšties jo dalies ir endocerviko epitelio.
2. Sunki ekstragenitalinė patologija, dėl kurios reikia sutrumpinti operacijos trukmę.
3. Sunkus sukibimas ar dubens endometriozė dėl padidėjusios sigmoidinės storosios žarnos ar šlapimtakio sužalojimo ar kitų komplikacijų rizikos.
4. Neatidėliotinos histerektomijos poreikis išimtiniais atvejais (nesant gimdos kaklelio pašalinimo stadijos, operacija trunka trumpiau, būtina atliekant skubią chirurginę intervenciją).

Gimdos priedų chirurgijos apimtis yra pagrįsta šiais principais:

Šie argumentai yra už profilaktinę ooporektomiją:
- Pirma, 1-5% atvejų reikia pakartoti gerybinių kiaušidžių navikų.
- Antra, kiaušidžių funkcija po histerektomijos šiek tiek pablogėja ir po dviejų metų daugumai moterų išsivysto kiaušidžių išsekimo sindromas..

Šie argumentai prieštarauja profilaktinei ooforektomijai:
- Pirmoji yra didelė rizika susirgti chirurginiu menopauzės sindromu pašalinus kiaušides, padidėjusiam mirštamumui nuo osteoporozės ir širdies bei kraujagyslių ligų, daugeliu atvejų reikalaujant ilgalaikio PHT vartojimo..
- Antrasis - psichologiniai aspektai, susiję su kiaušidžių pašalinimu.

Embolizacija yra perspektyvus simptominių gimdos fibroidų gydymo metodas - tiek kaip savarankiškas metodas, tiek kaip priešoperacinis preparatas vėlesnei miomektomijai, mažinantis operacinį kraujo netekimą..

Kraujagyslių embolizacijos pranašumai:
- Mažiau kraujo netekimo;
- Mažas infekcinių komplikacijų dažnis;
- Žemas mirtingumas;
- Sutrumpėja pasveikimo laikas;
- Vaisingumo išsaugojimas.

Galimos embolizacijos komplikacijos:
- Tromboembolinės komplikacijos;
- Uždegiminiai procesai;
- Poodinio mazgo nekrozė;
- Amenorėja.

Indikacijos įvairioms histerektomijos rūšims, atsižvelgiant į klinikinę situaciją

Indikacijos / padėtis
Prieiga
makštiesbandomasis kanalasLAVGpilvoKraujavimas iš gimdosIRAdenomiozėIRLeiomyoma: gimda iki 12 savaičiųIRLeiomyoma: gimda 13-16 savaičiųIN 1IRLeiomyoma: gimda 17–24 savaitesIN 1IRLeiomyoma: gimda> 22–24 savaitėsIREndometriumo hiperplazijaIRGimdos kaklelio kanalo ar endometriumo pasikartojantis polipasIRGretutiniai psichiniai sutrikimaiIRIN 1Gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazijaIRPiktybinis procesasAT 2IN 1IRGerybinė gimdos priedų patologija su geru judėjimuIRIN 1Gerybinė gimdos priedų patologija su ryškiais sukibimaisIN 1IR

Pastabos: A - pirmojo pasirinkimo metodas, B1 - pirmasis alternatyvus metodas, B2 - antrasis alternatyvus metodas.

Prevencinės priemonės: nėra specialios prevencijos.

Tolesnis valdymas
Po histerektomijos, atsižvelgiant į operacijos apimtį:
- Atlikus poodinę histerektomiją - su priedais, rekomenduojami vienfaziai estrogeno-progestino vaistai; be priedų - SIA prevencija.
- Po bendros histerektomijos - su priedais, rekomenduojama PHT su estrogenais, be priedų - SIA prevencija.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
- remisijos indukcija,
- komplikacijų palengvinimas.

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizavimui:

Įprastinis hospitalizavimas chirurginio gydymo tikslais.

Skubi hospitalizacija dėl:
- gimdos kraujavimas,
- ūminio pilvo klinika (mazgo nekrozė, mazgo kojų sukimas),
- stiprus skausmo sindromas (mėšlungio skausmai apatinėje pilvo dalyje su besiformuojančia gimdos mioma).

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

  1. 2013 m. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos priežiūros plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai
    1. 1. Klinikinės akušerijos ir ginekologijos paskaitos, redagavo Kayupova N.A, II tomas, 2000 m. 2. Ginekologija. Nacionalinė vadovybė / red. E.K. Ailamazjanas, V. I. Kulakovas, V. E. Radzinskis, G. M. Savelyeva. - M.: „GEOTAR-Media“, 2007 m. 3. Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas (ACOG) - chirurginės alternatyvos, atliekant hipertekrektomiją, gydant leiomyomas. Vašingtonas (DC): Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas (ACOG); 2000 gegužė. 10 psl. (ACOG praktikos biuletenis; Nr. 16). 4. Ginekologinių navikų EBM gairės. 2005 8 12 5. Klinikinės rekomendacijos, pagrįstos įrodymais pagrįsta medicina: Per. iš anglų kalbos / Red. Y.L. Ševčenka, I.N. Denisovas, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2-asis leidimas, red. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 1248 p.: ill. 6. Įrodymais pagrįstas vaistas. Metinis trumpas vadovas. Leidykla „MediaSfera“, leidimas Nr. 3.- 2004.

Informacija

III. PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Protokolo įgyvendinimo efektyvumo stebėjimo ir audito vertinimo kriterijai.
1. Gimdos fibroidų chirurginių intervencijų skaičius
2. Komplikacijų skaičius
3. Operacijų tipai

Protokolo kūrėjų sąrašas:
Doschanova A.M. - Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Aukščiausios kategorijos gydytojas, UAB „MUA“ stažuotės Akušerijos ir ginekologijos katedros vedėjas.

Recenzentai:
aukščiausios kategorijos gydytoja, MD, profesorė Ryzhkova S.N..

Nėra interesų konflikto pareiškimo: Ne.

Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas: kai atsiranda naujų įrodymų.

IV. taikymas

1. Diagnostinė priežiūra